科学护理发生铜绿假单胞菌感染患者
□杜红妍 朱明芳 贡 静

   气管切开术是以解除呼吸机能失常或者下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术，在抢救危重患者中发挥了非常重要的作用。随着广谱抗菌药物的不合理使用，医院多重耐药菌感染日趋严重，比如铜绿假单胞菌感染。此菌株为多重耐药菌的一种，对临床使用的多种抗菌药物耐药，导致感染菌株的患者治疗困难。气管切开患者的气道黏膜受损，直接接触空气中的病原体，更容易感染此类病菌。患者感染病菌后，导致延长住院天数，增加经济负担。我们所在科室于2016年7月收治一例气管切开术后感染铜绿假单胞菌的脑梗死恢复期患者。经过精心治疗和护理，患者的病情已有所好转。随后，患者转到当地医院继续治疗。现在，我们将护理该患者时所采取的措施总结如下。

病例介绍

   患者，男，65 岁，以“肢体活动障碍，并伴有咳嗽、咯痰5天”为主诉，于2016年6月20日入住医院急诊重症监护病房。2016年7月10日，患者以“急性脑梗死，气管切开术后”为诊断转入我所在科室治疗。患者既往有冠心病、高血压病。刚转入时，患者呈昏睡状态、反应迟钝、双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，对光反射灵敏；左侧上下肢肌力1级，右侧上下肢肌力0级，双上肢肌张力增高，并伴有震颤症状。2016年6月20日，医生给其留置胃管；急诊头颅CT提示多发脑梗死。患者转入时，体温为38.1摄氏度。床边胸部X线片提示双肺炎症、右侧有胸腔积液的可能。血生化检查结果显示：钠132毫摩尔/升、钾4.01毫摩尔/升、总蛋白57.0克/升、白蛋白26.1克/升。患者有间断性咳嗽、咯黄绿色痰。2016年7月11日，患者的痰培养显示：铜绿假单胞菌呈阳性。2016年7月13日，患者呼吸急促，医生听诊其双下肺有散在湿啰音，左下肺情况严重，并可闻及少量干啰音。

持续治疗与护理措施

   医生给予患者改善循环、营养神经、降血压、护心、抗感染、化痰等对症支持治疗。历经15天的治疗和精心护理，患者的病情明显有了好转。2016年7月28日～7月30日痰培养显示：铜绿假单胞菌呈阴性。
    护理判断：护士清理患者的呼吸道无效；有误吸的危险；有感染的危险；皮肤完整性受损；营养失调，低于机体需要量。
    护理措施可细分为几个方面。
    严格吸痰操作过程。加强湿化吸痰，保持呼吸道通畅，正确掌握吸痰时机，适时吸痰。严格执行无菌技术操作规程，吸痰负压保持40.0～53.3千帕。先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻咽部分泌物，清除气管分泌物时动作应轻柔、迅速。吸痰前，护士应根据患者的病情提高氧流量；吸痰后继续维持高流量，直至心率、血压和氧饱和度恢复至吸痰前水平。无菌吸痰管插入深度不宜超过插管长度，如需深部吸痰，时间应短。注意无菌操作，吸痰动作宜“轻、稳、快”。吸痰时注意预防吸痰并发症。
    鼻饲的护理。每次喂食前要摇高床头至少45度，食物的温度为38摄氏度~40摄氏度；每次鼻饲量以200毫升~300毫升为宜；固体药物应充分研碎，完全溶解后才能注入；每次鼻饲前要确认鼻饲管在胃内；鼻饲前后要用至少20毫升的温开水冲洗管道；鼻饲过程中要观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况，如出现呛咳、 呼吸困难等误吸现象，应停止鼻饲，并立即吸出口、鼻腔及呼吸道的误吸物；鼻饲后半小时内不可变换体位；准确记录鼻饲量、 时间及胃残余量；做好口腔清洁工作，妥善固定胃管，定时更换胃管。
    加强多重耐药菌感染知识的培训。护士长主持，高年资护士收集气管切开术后护理知识及多重耐药菌感染的相关文件资料，以低年资护士为主要培训对象，进行多重耐药菌感染患者护理技能及接触隔离知识培训。强化吸痰技术操作训练。为了预防呼吸道感染及气道里的痰结痂，可采用0.45%氯化钠或者持续蒸馏水超声雾化吸入，每天2～4次，每次15～20分钟，雾化前后要及时吸痰。也可用微量注射泵控制，持续在气管内滴注，一般以10～20毫升/天为宜。持续吸入的氧气要经过湿化液充分湿化后再吸入。物品配备齐全。在患者床边及病房门口增设快速手消毒液，以便护士、陪护人员在治疗、护理繁忙时快速洗手；除为患者专门配备氧气、吸引装置、体温表、心电监护仪、血压计等设施，还增设数个输液治疗盘供患者专用，以防交叉感染。
    患者因意识障碍、长期卧床、营养不良，有循环障碍及大小便失禁现象，极易发生压力性损伤，故便后应及时清洗肛门周围及会阴部皮肤，保持清洁、干燥；患者出汗多时，应及时擦洗、更换干净衣裤。使用电动气垫床时，应保持床单整洁、干燥、无屑、无皱褶。每两小时给患者更换体位一次，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤患者的皮肤。在患者的骨隆突受压部位垫软枕，必要时用贴敷料保护，以减轻局部受压。
    加强营养支持疗法的管理，肠内营养支持治疗是气管切开术后患者的重要治疗手段。肠内营养液（能全力）是高渗性液体，短时间内进入较多高渗性液体就会造成肠腔渗透压快速升高，引发渗透性腹泻。因此，我们科室采用输液滴注泵控制肠内营养液的供给速度，患者腹泻症状明显改善。请营养科会诊，给予低盐、低脂、低嘌呤营养餐，自制营养液，每日食盐总量不超过2克或者酱油10毫升；每日膳食中的脂肪量限制在40克以下；多吃碱性食物，如油菜、白菜、胡萝卜、瓜类、海藻、紫菜等；根据标准体重、热量标准来确定摄入食物的总热量。

健康宣传教育

   关注心理护理。气管切开患者不能发声，有需求但无法表达。多重耐药菌感染的患者，由于探视人员戴口罩、帽子，穿隔离衣，病房内又设有黄色的废物桶会有恐惧感。护士可为患者提供简易图画卡。患者想睡觉了就在图画卡上作记号，护士就把床头摇高一点，并做好给患者输液、翻身等护理工作；及时与患者家属沟通，制订一套患者心理需求表达方案，并演示给患者，比如表示满意——点头，不满意——摇头等；解决患者最基本的生活需求，缓解患者的焦虑情绪。动作轻柔，言语委婉，操作熟练，以消除患者的恐惧心理。
    安全护理。患者年龄大，左侧上下肢肌力为1级，右侧上下肢肌力为0级，四肢肌张力增高，并伴有震颤症状，存在坠床和压疮的风险。护士应嘱咐患者家属24小时陪护患者，患者翻身时要有人照护，防止坠床；为患者变换体位时，动作宜缓慢等。
    多重耐药菌感染的宣传教育。对患者实施接触隔离，设立醒目的蓝色隔离标志，安排其住单人房间。加强手卫生，医护人员在进行诊疗或者护理操作时要戴手套，并进行手卫生规范操作。医护人员应相对固定。与患者直接接触的相关医疗器械、 器具及物品，比如听诊器、体温表、输液架等要专人专用，不能单独使用的医疗器械要在每次使用后擦拭、消毒。加强病房环境管理，温度保持18摄氏度~20摄氏度，湿度在60%左右，限制探视和陪护人员的数量，禁止有传染病的人员探视患者。

护理体会

   患者做气管切开术后，要综合预防和控制肺部感染，除关注菌群分类及选择敏感的抗菌药物外，还要针对危险因素，及时提出对策，进行有目的的监测和控制，才能有效预防感染。同时，还要改善营养状况，增强患者的免疫力，严格无菌技术操作规程，减少不必要的侵入性操作。多重耐药菌感染的患者如果护理不当，极易造成院内感染暴发。因此，我们除了通过及时发现护理问题，提出护理诊断，制订有效护理措施，提高护士责任心和业务能力外，还要预防和控制耐药菌的传播，做好消毒、隔离工作，确保气管切开患者及其他患者、医务人员的安全。
    以上是我们护理气管切开合并铜绿假单胞菌感染患者的体会。采取的护理方法：针对患者存在的护理问题，提出护理诊断，制订护理措施，进行健康宣传教育。这样就减少了患者感染的机会，可预防疾病复发。
    因此，护士在为患者做好基础护理外，还要加强感染管理，进行有目的的检测和控制，采取有效的隔离措施，更好地保证患者和医务人员的安全，从而减少交叉感染的发生。
     （作者供职于河南省人民医院）