□吴喜见

   2019年7月28日是世界肝炎日。慢性重型肝炎是由慢性肝炎、肝硬化发展演化而来的终末期肝病，是临床常见的危重病和疑难病；治疗起来相对困难，治疗时间较长。目前，治疗慢性重型肝炎主要有以下几种治疗方法。

针对病因或发病机制的治疗

    抗炎症、抗氧化，保护肝细胞，促进再生：
    甘草酸制剂具有较明确的抗炎症作用，目前已经是肝炎治疗的常规药物，应用后可减轻肝细胞炎症坏死，有利于病情控制。
    还原型谷胱甘肽的结构中含有活性巯基，可与过氧化物、超氧离子等毒性物质结合，阻断对肝细胞损伤，对肝细胞亦有保护作用，但临床效果尚需进一步验证。
    促肝细胞生长素可促进肝细胞DNA（脱氧核糖核酸）合成及肝细胞增殖，并抑制TNF（肿瘤坏死因子）释放，具有减轻肝细胞坏死、修复肝组织及抗肝纤维化等作用。临床观察表明，早期应用效果较好，可降低病死概率。

    抗病毒治疗：
    在我国，乙型肝炎病毒（HBV）是重型肝炎的主要病源，抗病毒治疗将有助于病情控制。因此，对存在乙型肝炎病毒复制证据的重型肝炎，应立即给予抗病毒治疗。重型肝炎抗病毒药物应该选择快速强效的核苷类似物，如拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定，其中恩替卡韦和替比夫定有更快、更强的抑制病毒作用；阿德福韦酯由于起效较慢不适合用于重型肝炎治疗。

    免疫调节治疗：
    所用药物包括免疫抑制剂和免疫增强剂。

    针对肠源性内毒素治疗：
    发生重型肝炎时存在肠道菌群失调，是内毒素产生的主要机制。
    因此，应用微生态制剂或乳果糖调节肠道菌群，可减少血氨和其他毒素吸收，并预防感染等。
    在合理应用抗生素基础上，及时应用微生态制剂，如地衣芽孢杆菌、双歧杆菌活菌制剂等，调整菌群失调，减少内毒素血症发生，抑制血氨生成和吸收。
    乳果糖是一种合成的双糖，口服后在小肠不会被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸，从而降低肠道的pH值（酸碱度）。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌生长，使肠道细菌产生的氨减少。酸性肠道环境可减少氨的吸收，并促进氨的排出。

营养支持治疗

   患者如果被诊断为重型肝炎，应绝对卧床休息，维持水、电解质和酸碱平衡，及时纠正低白蛋白血症和凝血功能障碍。
    营养支持治疗是重型肝炎治疗的重要部分和基础，不容忽视。重型肝炎患者食欲差，消化吸收不良，肝脏合成能力低下，甚至并发感染、出血等并发症。患者热量摄入不足，基础代谢低下，且存在显著负氮平衡、低血容量等。同时，患者存在多种维生素、微量元素缺乏。这些因素均会引起肝脏细胞再生修复能力下降，导致临床上出现感染、出血、腹水和肝性脑病，以及诱发肝肾综合征等并发症。要给予患者碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质分解，并使血糖维持在正常水平，以利于肝细胞的修复和再生，促进肝脏功能恢复。

人工肝治疗

   人工肝是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时、部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病。通过人工肝支持，为重型肝炎或早期肝衰竭时的肝细胞再生争取时间，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复；通过暂时改善患者身体状况与生化指标、凝血指标，减缓病情进展，延长生存时间，从而为肝移植创造条件和时间。
    人工肝是重型肝炎肝移植的重要过渡桥梁，同时也是肝移植后最初无功能状态的替代措施。
    目前治疗重型肝炎肝衰竭的临床应用显示，病情早期、中期治疗效果较好。人工肝用于治疗重型肝炎安全可行，可减轻患者症状，延长生存时间，提高存活率，增加等待肝移植的机会，通过人工肝治疗，患者的胆红素及血氨水平显著降低，肝功能指标改善，颅内压下降，脑水肿减轻，意识障碍及肝性脑病得到改善。

肝移植

   目前，肝移植是唯一能够改变重型肝炎自然病程最为有效的治疗方法。重型肝炎施行肝移植后的第1年、第5年、第10年的生存概率分别上升至66％、60％和55％。由于重型肝炎患者手术前身体状况较差，多合并严重感染、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血和其他器官功能不全等，因此，肝移植围手术期死亡概率为14％~25％，明显高于其他病因所行肝移植手术。手术并发症以感染、肝移植相关性脑病和急性肾功能衰竭最为常见。
    虽然肝移植治疗重型肝炎疗效确切，但由于供体缺乏，不少患者在等待供体过程中病情加重甚至死亡。

预防和治疗各种并发症

   重型肝炎患者常因各种并发症导致死亡，主要并发症包括各种感染、肝性脑病、肝肾综合征和上消化道出血等。重型肝炎并发感染中以腹腔感染最为常见。重型肝炎患者如果确诊伴有自发性腹膜炎，除了要积极加强综合支持治疗外，应立即进行敏感抗生素治疗。
    肝性脑病是重型肝炎常见的并发症之一。治疗原则是加强基础治疗，降低血氨及清除血液中有毒物质；纠正氨基酸比例失衡，减少假性神经递质形成；控制并发症等。
    如果患者消化道出血，应立即排出胃肠道内积血，减少身体对血液中有毒物质的吸收。
    重型肝炎一旦并发肝肾综合征，往往其症状不可逆转。因此，早期预防治疗尤为重要。
 （作者供职于新郑市人民医院）