培养临床思维是提高医疗水平的重要一环
□毛进军

   近年来，人们逐渐意识到要提高青年中医的医疗水平，宜先提高他们的临床思维能力。
何谓临床思维模式
    学经典、做临床是当前提高医疗水平的共识。笔者认为，临床经典医籍《伤寒杂病论》的基本临床思维模式，可概括为“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”5句话。诊断疾病，首先应查找病因，而辨证的重点是仔细观察病机、抓主要症状、辨主证。常见疾病的主要症状会首先出现，危重疾病的主要症状最为急迫。然而，针对主证，选方应灵活，运用伤寒论辨证时，一些方证是相对的，比如柴胡证、桂枝证，故运用伤寒论辨证即定方。但一些特殊的疾病也可以辨病选方。清代著名医学家叶天士的临床思维更加灵活，多无成方。这可能与他著作中叙述的疾病是急性热病有关系。历代各专科则有不同的生理与证治特点。例如，外科认为疮疡是内外因挟所致，必须从内消、外透、祛腐、生肌、止痛等方面着手治疗等。
    要领悟中医原创思维及其原理，应对经典临床思维反复研究、学习，了解古代分科临床思维的特点与各家学说的要点，知道辨证论治形成的历史进程。同时，应参考现代医家的学术思想和临证经验，厘清拓展临床思维的路径，对中医思维方式源流进行系统学习，是培养临床思维的关键。
培养临床思维模式的意义
    中医原创思维的核心链条，首先是认识“天人相应”的客观存在，考察建立阴阳五行学说自然规律的原创概念，并以此作为思维坐标观察人体；再应用象数思维反映“天人相应”的客观存在，作为中医疾病发生的理论框架，以“法于阴阳，和于术数”作为防治思想；在临床中记录大量的诊疗经验，再进行总结，这就是中医学体系赖以形成的原创思维核心链条。它既有经典理论推导的临床思维作为框架与基础，又有临床经验积淀而成的临床思维作为具体补充，两者综合运用。例如，“日咳心肝火，夜咳肺家寒”的医学谚语主要来源于象数思维“道”的理论指导，而“治风先治血，血行风自灭”主要来源于临床实践总结出“术”的理论启发，两者均可灵活应用。
    要注意对古代分科临床思维特色、各家学说、地方流派、民间验方的学习与验证，这些都是理论思维与医疗实践的总结。不同岗位的医生应因时、因地、因人、因专业不同以及精力所限，难以全面、系统理解中医临床思维。在选修、学习中要去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里地学习。应能够熟练掌握中医临床思维的主要方法，借鉴现代医家临床思维的经验，对现代医学的诊疗知识用中医临床思维的意识或者意象，加以延伸作为创新实践研究。
    现代的医学工作者对于象数思维的疑惑，来源于它的哲学概念的不确定性，其注意力应集中在它在医学上的意义与应用。当年，著名的科学家钱学森曾经提出“唯象的中医学”概念，就是希望先解决中医是什么的问题，以后探求为什么。笔者认为，中医临床思维模式就是这种思路。深刻领悟古人原创思维的内涵，能提供临床思维的认知方法，使青年中医诊疗水平有所提高，这就是笔者数十年积淀、探求临床思维的初衷。
    培养临床思维要从源流上理解中医临床思维，可从学习一些先贤的思维方式中，参考先贤的临床思维与方法，领悟并创新出自己的治病方法，为临床思维提供指导性方向，从而架起理论与实践的桥梁。
    （作者供职于驻马店市第四人民医院）