一例心包积液细胞学涂片带来的疑问和思考
□邢国庆  文/图

案例经过
    患者，男，70岁，因“咳嗽、咯痰，胸闷，气促10余天，再发加重”被送到南阳市第二人民医院住院治疗。
    现病史：患者10天前无明显诱因开始出现咳嗽、咯黄白黏痰、发热等不适，在当地卫生院治疗后病情好转，遂出院。后来，患者又因咯痰加重、胸闷、气促等症状，来到南阳市第二人民医院就诊。医务人员临床拟诊断为“双肺肺炎”。患者入院时，精神差，饮食、睡眠差，大便未排，小便尚可；体重无变化，体力明显下降。
    既往史：患者既往有胃炎病史，否认患有高血压病、糖尿病、冠心病，以及肝炎、结核病、伤寒等传染病史，否认有输血、外伤、献血史，否认近期曾用过喹诺酮类药物、青霉素、头孢类药物，预防接种按时完成。
    个人史：患者无外地久居史，抽烟20余年，平均每天20支，少量饮酒，无传染病接触史，无家族性遗传病史，无粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

案例分析与心得

    患者于2018年12月31日夜间送检穿刺液标本。经询问临床医务人员，该标本为心包积液。
    标本外观血性、浑浊，混匀涂湿片镜检。在显微镜下，我们看到有大量的间皮类细胞，胞体大、数量多，成团细胞少见。为了确定该类细胞性质，我们又进行了离心染色镜检。离心后，我们发现底部沉积了大量红细胞，用吸管弃去上面液体，吸取红细胞表层部分（类似白细胞层）推片染色后，在显微镜下发现大量核异质细胞及部分异常细胞。

瑞士染色

    在显微镜下，我们可以看到大量核异质细胞及明显异常细胞。在低倍镜下，可以看到部分细胞排列比较有特点，细胞围绕在一起呈圆形或类圆形，部分呈条索状或者柱状，不排除推片过程中细胞相互聚集形成。
    但是，这种排列方式明显和之前遇到的腺癌腺腔样排列不同，胞浆云雾状似乎也不是很典型。在高倍镜及油镜下，可以看到细胞明显体积大，且大小不一，以类圆形为主，细胞质丰富，嗜碱性，部分有泡沫感，并可以看到明显的空泡散布在胞浆和胞核上，部分细胞胞浆呈现明显的同心圆样内外浆分层。
    异常细胞的细胞核呈单核、双核、多核，核大，畸形多样，多偏位，核染色质网状，粗细不均，部分核仁明显，核分裂象可见。偶见成团出现的异常细胞，呈桑葚样。通过镜下细胞特点，我们考虑为间皮样腺癌或间皮瘤。
    间皮瘤是指起源于间皮细胞的一类疾病，可发生于胸膜、腹膜、心包等处，分良性和恶性两种，临床上很少见，临床症状与肿瘤位置有关。
    恶性胸膜间皮瘤和腹膜间皮瘤的发生，与患者长期接触大量石棉粉尘有关。随后，我系统查阅了该患者的相关检查，似乎更倾向于间皮样腺癌多一点儿，后咨询相关专家，给出的意见也是多考虑间皮样腺癌（非小细胞肺癌的一种，约占肺癌的8%）；若是间皮瘤，瘤细胞排列会更密一点儿。要想进一步诊断，需要积液的病理检查及免疫组化来区分。
    最终，病理科给出的病理诊断为：（心包积液）镜下见少许可疑肿瘤细胞，建议免疫组化染色进一步明确诊断。
    比较可惜的是，医务人员并未开病理免疫组化检查单，加之患者因自身原因放弃治疗，最终也没有一个确切的病理结果。
    不过，经过综合分析，我们还是考虑间皮样改变的非小细胞肺癌细胞多一点儿（在一般情况下，腺癌细胞标记阳性和过碘酸雪夫氏染色阳性时，不考虑间皮瘤）。
 （作者供职于南阳市第二人民医院）