如何从整体上提升
住院医师规范化培训的效果
□徐宏伟

   住院医师规范化培训（以下简称住培）的初心是培养临床上同质化的合格医生。住培的难点是让每一位住院医师通过3年时间能够完全具备独立接诊的能力。
    那么，让学员们一个不少地在培训期间通过执业医师资格考试，一个不少地最终通过全省统一组织的住培结业考核，这“两个100%”的目标是不是太难完成啦？是的，这在北京、上海等培训水平很高的住培基地也不容易实现。

   “两个100%”可以是目标，是梦想，是努力的方向，但能否实现？实话实说，我原本也没有足够的信心，直到2019年春节前夕，我去了一趟武汉。
    从武汉回来后，我对实现“两个100%”的目标充满了信心，甚至觉得不是什么难事了。
　　  为什么去武汉？
    2017年7月，由中国医师协会牵线，美国华人执业医师协会（SCAPE）与武汉市第四医院合作开展试点，引进美国住培的理念和方法，首批招收了22名农村定向医学生（现在培20人）。
    他们将此作为全科医生规范化培训的“试验田”，希望能达到一个不同的或者比较好的教学效果，尽快缩短我们与发达国家医学教育的差距，帮助国内摸索出一种有效的住培模式。
    他们采用的授课方式是，由美国华人执业医师协会每月派一位专家到武汉市第四医院进行为期1周的教学指导；其余时间，通过远程教学方式进行授课。
    一年半时间过去了，试点培训的效果如何？
    2018年，中美试点班首批招录的学员首次参加全国执业医师资格考试，100%通过！全国及格线为360分，而这些学员们的平均分数为420分，高出全国平均线60分。
    学员们无一人来自国内知名医学院校，但为什么会取得这样的成绩？
    带着这个疑问，虽临近春节，我毅然踏上了南下的高铁。
　　  武汉之行让我收获颇多。我将这次考察所得总结为以下3点。此外，我还要感谢美国的郑大卫医生最终修改、审定此文！

A强化一个意识——医生意识

    这是一条非常重要的理念。
    学员从进入基地的第一天起就要把自己当成一名医生，一名能够独立接诊和应对门诊患者的医生。每一位带教老师也务必树立这样的意识。培训基地所有的外围环境，也应着力于强化大家的这个意识。培养能够独立接诊的合格医生是住培3年的目标，我们一定要让这个目标融入学员每天的培训中。
    这是我在武汉“试验田”里看到、体会到最深刻的一点。
    那么，如何让刚来的学员找到当医生的感觉？他们是这样做的：把门诊教学当成重中之重，来了患者，先让学员在教学门诊独立进行全面完整的接诊，包括问诊、进行体格检查、诊断、下医嘱等。之后，学员到隔壁带教老师办公室进行汇报。带教老师暂不进行点评，而是带着这名学员，重新进行一次全面完整的接诊，相当于一次教学示范。
    学员在跟随老师接诊的整个过程中，会看到自己哪些地方做得不完整、哪些地方做得不到位、哪些诊疗思路有问题、哪些检查的方法和程序不对、哪些该问及的重点有遗漏等，并进行反思性对比总结。然后，带教老师再对这些问题进行教学讨论与指导。
    针对住院患者，这些学员也常负责独立管床。患者住院期间，每天7点30分，由低年资住院医师向医疗教学小组汇报所管患者过去24小时的完整动态情况，以及下一步的诊疗思路和建议。
    中美试点班的学员每季度、每月、每周甚至每天都在接受这样的培训，临床能力焉能不强？对比一下我们目前的住培教学，还大都是老师大讲课、小讲课，嘴磨破；学员们有的认真听，有的却在走神！学员无法真正到临床一线去接受挑战和锻炼，这样的培训，效果自然打了折扣。因此，当务之急，是尽快提升我们的管理者及带教老师的教学理念。

B建立一个组织——教学小组

    学员刚到基地医院时，常常怯生生的，像个孩子。这时，我们把学员当成医生，他能干成事儿吗？别着急，我们还有具体的工作方法——给他们建立团队！
    学员们每到一个科室轮转的当天，我们就给他们建立教学小组：由二年级的学员当组长，刚来的一年级的学员当组员。这样，一名组长带一两名新手，他们的教学团队就建成了。进行门诊接诊时，新来的住院医师们遇到不会的地方就可以请教组长，也可以在组长的带领下一起讨论，相互启发。
    这既是一个学习小组，也是一个临床工作和科研小组。在这个团队中，新手们有帮助和依靠，组长们也会因为参与带教成长得更快。
    与此同时，螺旋上升的培训理念也体现出来了：刚来的一年级学员在临床一线快速成长；二年级学员通过当小组长，参与带教，参与临床决策，能力提升更快；到了三年级后，他们就可以协助带教医师了，医、教、研及管理能力得到全面锻炼！

C坚持一个原则——放手不放眼

    学员们刚来就让他们上临床一线，有没有风险？医院敢不敢这样做？记住一句话：放手不放眼！
    第一年，学员们还没有考取执业医师资格证，一定要在带教老师指导下开展临床实践；即便是独立在门诊接诊患者，最终开具处方和签字的人一定是他们的带教老师。另外，学员们在管理床位时，带教老师也一定要放手不放眼。
    临床安全永远是第一位的。这样做，一开始带教老师会比较累，但是一年之后大家形成了习惯，磨合好了，就会轻松很多。因为，我们真正发挥了团队的作用，学员成长得越快，带教老师在基本技能教学方面也会越轻松，并可以把更多的精力放在培养青年医师上面。
  　　其实，中美合作试点的重点是在规定时间内有效提升住院医师技能培训效果及临床工作的实践能力。他们通过在实战中对学员们的“大胆放手”，让学员们感到了责任和压力，调动并发掘了每个人的学习主动性和积极性，培训效果自然会大幅提升。
    完成“两个100%”的目标还只是外在的一种形式，在考察结束时，中美试点班的一名学员所讲的话令我印象深刻。他说：“其实，我们并不太看重这次考试的成绩，我们更看重的是养成终生不断学习、有效学习的方法和习惯。这3年，培养了我们作为一名临床医生该有的思维、方法和习惯，以及医者所应该具备的职业精神。”

（作者供职于河南省卫生健康委员会）