腹腔镜辅助下
“回”字形右半结肠切除术
□张俊立

   “回”字形是河南省肿瘤医院普外科副主任、主任医师赵玉洲针对腹腔镜辅助下行根治性右半结肠切除术设计出的右下入路的手术路线。赵玉洲撷取目前中间入路、头侧入路、尾侧入路等多种手术入路的优点，且与其老师——河南省肿瘤医院普外科主任韩广森既往提出的左手控制技术巧妙结合，不仅有利于主刀操作、助手配合，还具有转场较少、学习曲线较短等优势，使手术风险得到了有效控制。

化繁为简  成功将左手控制技术应用于右半结肠切除开放手术

   结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤。根据往年数据，按发病例数排位，结直肠癌位居全国发病第三位。而在结肠癌患者中，右半结肠癌的发病率所占比例超过50%。手术治疗仍是结肠癌最主要而且有效的办法。
    右半结肠切除的手术方法常见的有以下两种：一种方法是20世纪50年代Turnbull（特恩布尔，音译）提出的手术中避免接触肿瘤的无接触操作方法。该方法先寻找回结肠、右结肠和结肠中的血管给予切断结扎，再处理相应的肠管及系膜。二是先从右结肠外侧腹膜切开，游离并提起结肠与肿瘤，然后再切断相应血管。
    Turnbull的“非触摸肿瘤”观点符合肿瘤的根治原则，可有效防止医源性传播，但对第三站淋巴结的清扫不够彻底。
    另一种方法以肿瘤切除为主，虽然在一定程度上降低了手术的难度，但仍未能达到有效的第三站淋巴结清扫。
    针对这一情况，韩广森将左手控制技术应用于右半结肠切除术中。在左手控制下，处理肠系膜上血管右侧各分支并清扫第三站淋巴结，不仅符合肿瘤的无接触原则，而且淋巴结清扫更为彻底。手术所有关键操作均处于左手控制下，大大增加了手术的安全性，且化繁为简，使淋巴结清扫变得简单易行。
    据此，2011年，赵玉洲发表《左手控制技术在右半结肠癌D3手术中的应用价值》一文。2013年，该技术团队成员马鹏飞医生发表了《左手控制技术在右半结肠癌完整结肠系膜切除中的应用体会》一文。

巧妙结合  腹腔镜辅助下“回”字形右下入路法应运而生

   1991年，国外媒体报道了在腹腔镜辅助下进行的结肠切除术。此后，随着微创理念和腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜微创手术也开始广泛应用于结肠癌的治疗。
    目前，腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术式日臻成熟，并在国内广泛开展。
    据文献报道，腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术的手术路径主要包括中间入路、头侧入路和尾侧入路等。其中，从内向外的中间入路法是目前的主流术式。
    本着“先易后不难”的手术思路，赵玉洲撷取目前中间入路、头侧入路、尾侧入路等多种手术入路的优点，在既往左手控制技术在右半结肠癌完整结肠系膜切除应用的基础上，经反复论证及临床实践，设计出腹腔镜辅助下“回”字形右半结肠切除术。
    该方法先由回盲部与后腹膜附着处着手，无论患者的体型是胖还是瘦，均较容易进入Toldt间隙（术中牵拉乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切开后腹膜，即可找到黄白相间疏松的该间隙），避免损伤输尿管及生殖血管，而且可以避免初学者刚一开始就处理肠系膜上血管，降低了由此带来的出血风险和中转开腹率。
    在处理完“回”字里面的“口”字之后，助手将右半结肠系膜提起，术者此时再裸化肠系膜上血管则会更加自信、更加得心应手。
    目前，关于腹腔镜辅助下“回”字型根治性右半结肠切除术的相关论文，已由赵玉洲团队成员张俊立医生整理后交给《华中科技大学学报（医学版）》，将于近期刊出。

总结

   2015年，赵玉洲探讨的右半结肠联合脏器切除术应用于局部进展期右半结肠癌，取得重要进展。
    赵玉洲回顾性分析了2003年1月至2014年8月河南省肿瘤医院普外科收治的21位因局部进展期结肠癌并侵犯邻近组织器官而进行联合脏器切除的患者的临床资料。在这21位患者中，男性患者13人、女性患者8人，年龄为39～78岁（平均58.9岁）。其中，肿瘤仅侵犯十二指肠3人，同时侵犯十二指肠和其他组织器官（如胰头、十二指肠、肾脏、肝脏、胆囊、腹壁等）18人。手术均采用右半结肠联合胰十二指肠和（或）其他脏器切除术。
    经数据分析，没有淋巴结转移的9位患者的生存期（其术后1年、3年生存率分别为91%、71%）要远远高于伴随淋巴结转移的12位患者的生存期（其术后1年、3年生存率分别为56%、37%），而全组患者术后1年、3年、5年生存率分别为75%、56%和43%，甚至有患者术后生存时间已达11年之久。
    2017年，赵玉洲分别在《中华普通外科杂志》《中华结直肠疾病电子杂志》和《中华消化外科杂志》上发表《纳米碳染色结合沿动脉血管走行分检右半结肠癌淋巴结》《血管入路联合淋巴结示踪技术在降结肠癌根治手术中的应用》和《纳米碳示踪技术联合动脉血管入路淋巴结分检法在乙状结肠癌根治术中的应用价值》3篇文章。
    研究结果显示，该方法的应用显著提高了患者淋巴结总数及阳性淋巴结的检出率，有益于临床的准确分期，为患者后续治疗方案的制定提供了有力的依据。

（作者供职于河南省肿瘤医院）