老年肱骨近端骨折需注意合并肩袖损伤
河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 周中华

肱骨近端骨折是一种常见的肩关节损伤。在65岁以上的人群中，肱骨近端骨折发病率仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折。老年人常因筋骨失去营养，出现骨质疏松或骨量减少，导致肱骨近端骨折。此类病人在接受治疗后，功能恢复得并不理想，原因可能就是肱骨近端骨折合并肩袖损伤处理不当造成的。由于肱骨近端骨折合并肩袖损伤在X线片上无法显示，所以难以判断骨折患者是否受伤前或受伤时存在肩袖损伤，导致肩袖损伤漏诊或误诊。
    肩袖是围绕在肩关节周围的一组腱性组织，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌，起着稳定关节的作用。随着年龄的增长，老年患者的身体机能逐渐退化，肩袖组织或多或少都会存在不同程度的退变。
诊断思路
    对于65岁以上的老年肱骨近端骨折患者，医务人员应特别注意排查肩袖损伤情况。在为患者诊治时，医务人员要详细询问患者的病史以及患者受伤前是否存在肩部疼痛或肩关节功能障碍，注意是不是合并肩袖损伤。对患者进行查体时，医务人员应注意各类试验方法的相互结合，提高确诊率。早期进行X射线检查可初步判断骨折的移位情况，但无法断定是否发生肩袖损伤。除了X射线检查外，术前还可进行肌骨超声及MRI（磁共振成像）检查，能较好地提示患者是否存在肩袖损伤，提高术前诊断的准确性。
治疗方法
    肱骨近端骨折合并肩袖损伤较重者，在手术治疗时，应同期进行肩袖修补，并固定骨折部位，尽力做到骨折准确复位、内置物精确放置，坚强内固定。目前，肱骨近端骨折合并肩袖损伤治疗通常采用肱骨近端的锁定接骨板或髓内钉固定。修复肩袖用带线锚钉配合接骨板预留缝线孔修复固定。
常见并发症
    肩关节手术常见的并发症是肩关节粘连。其主要原因是肩关节术后出血及组织损伤，加上术后剧烈疼痛等，导致患者康复锻炼依从性差、肩关节粘连、活动受限，从而引起外伤性冻结肩。
    肩袖撕裂后肩袖腱性组织供血能力较差，愈合缓慢，早期剧烈的、不科学的功能锻炼容易导致肩袖再次撕裂。
术后康复锻炼
    术后康复功能锻炼是一个循序渐进的过程。通过术后早期有序、分阶段的康复治疗，恢复肩关节的张力平衡状态，维护肩关节的稳定性，从而改善患者的生活质量。患者早期应用外展架或抱枕前屈外展位固定，减轻肩袖张力，为肩袖损伤修复创造条件；在此期间可进行肌肉收缩及手、腕、肘等邻近关节的功能锻炼；同时可进行肩关节的被动功能锻炼，避免主动活动。6周后，患者可进行肩关节的主动、被动交替锻炼；3个月可进行适度的力量锻炼；6个月至1年基本可适应日常活动。
    根据临床观察，在术后康复功能锻炼过程中，可将患者分为3种类型。
    对于患有巨大肩袖损伤或严重骨质疏松、固定强度欠佳的患者，医务人员早期需要指导患者进行前屈外展位固定以及肌肉收缩功能锻炼；对于肩袖损伤较轻或虽然损伤较重，但骨质条件较好，固定坚固，因为怕疼痛不敢被动功能锻炼的患者，医务人员需要进行心理疏导，并在多种模式条件下鼓励患者进行积极的康复功能锻炼；对于有康复锻炼的意愿，但锻炼方法不得要领的患者，医务人员需要积极引导患者进行科学的功能锻炼。
    总之，肱骨近端骨折合并肩袖损伤在老年患者中并不少见。术前，医务人员要仔细询问患者的病史、查体、阅片，术中要注意探查，经明确诊断后，在处理骨折的同时，应同期修复肩袖组织。术后，患者应在医生的指导下进行科学的功能锻炼，减少术后并发症。

个人简介

   周中华，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区上肢损伤科（颌面骨科）主任，副主任医师，SICOT（国际矫形与创伤外科学会）中国部肩肘外科学会委员，河南省突发公共卫生应急医疗救治队专家，湖南中医药大学、河南省职工医学院（现为河南医学高等专科学校）兼职副教授。周中华先后获得“医院先进工作者”“洛阳市青年岗位能手”“四川地震救灾先进个人”等荣誉；主攻肩关节、肘关节、腕关节人工关节置换，肩关节、肘关节失稳的修复重建，肩关节、肘关节、腕关节镜技术；擅长各种复杂骨折、脱位的手法复位、微创固定以及肩袖损伤、上肢肿瘤、先天与后天畸形矫正治疗；对肩肘外科特殊、疑难病例有深刻、独到的认识，成功完成手术近万例。