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勿以“疝”小而不为
2018/10/10 | 来源:医药卫生网 |

勿以“疝”小而不为

(上接第一版)
    因此,与其他疾病一样,疝气越早治疗越简单,较小的疝手术可以做到术后当天出院,甚至是门诊手术,疝气越大手术越复杂;时间越长加之老年病增多,老年人治疗疝气更加困难;有些患者伴有冠心病、高血压病、糖尿病等基础疾病,手术难度和风险加大,更不利于康复。
    今年7月,张辉所在科室就接诊了一位93岁的腹股沟疝嵌顿患者。
    患者患腹股沟疝已经有较长时间,患者认为是小问题,所以一直未做处理。但他不曾料到,这个小小的疝气某一日突发嵌顿,嵌顿时长60分钟左右,无法回纳,家人拨打120将其送到了河南省人民医院。
    张辉及其同事为患者进行急诊手术,术中发现患者因肠管嵌顿导该段肠管坏死,并引发腹膜炎、腹腔感染、肺部感染。医生剖腹探查后切除患者的肠管,将患者转入重症监护病房,才保住其性命。
    就是因为对初发时腹股沟疝的不在意,以致手术处理起来相当棘手,围手术期风险剧增。张辉介绍说,如果患者能及早处理腹股沟疝,就可以用简单的方法治疗,不至于让小问题变成大危害,发生如此危急的状况。
    “一旦得了疝气,千万别忍,一定要及时到医院治疗;否则一旦发生肠管嵌顿,超过6小时就有肠管坏死的可能,甚至危及生命。”张辉补充说。
疝气虽小,但治疗不规范后果很严重
    郑州市中心医院胃肠疝外科主任高磊认为,腹腔镜疝修补术开展起来并不麻烦,只需要医生在掌握腔镜操作基础上,具备腹膜前解剖技能就可以了。
    鉴于此,省内不少医院开展了腹腔镜疝修补术,包括一些县级医院。可张辉及其组员发现,一些医院存在对腔镜疝修补认识不足、操作欠规范等问题。这些问题不容小觑,它们往往是引起疝复发、补片感染等并发症的主要因素。
    高磊就接诊了一位补片感染患者。患者是一位20多岁的女大学生,2017年5月在省内某医院做了腹腔镜疝修补术,今年6月伤口处出现一个包块,剧痛,且有明显的局部红肿。
    高磊为其做了腔镜下取片手术。术中,高磊在患者原手术切口最下方缝线处拆出一针,补片即随着脓液流出来。高磊重新进行疝修补术,并以双氧水、碘伏、生理盐水清洗脓腔,用碘伏纱布条引流,使用哌拉西林甲硝唑二联用药,最终控制了患者病情。
    高磊、张辉、侯森对此患者的病情进行了探讨,分析认为患者之所以出现补片感染,是因为在第一次手术时,医生操作欠规范,比如可能未把补片放置平整导致术后积液,又或者解剖层次不是太清楚,补片放置位置不当。
    为了让更多医生规范进行腹腔镜疝修补术,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会结合国内50余位专家的共同讨论协商结果,于今年7月发布了“成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)”,供国内医院医生结合临床实际操作执行。向基层医生解读这一指南,也是张辉及其组员推广方案的重要内容之一。
    实际上,在张辉及其组员侯森、高磊和雷霆看来,腹腔镜疝修补术从来不是一个简单的小手术,它在临床上属于三级手术,只有副主任医师以上才可以做,且需要主刀者具有娴熟的腹膜前解剖技能及敏锐的观察能力,切忌眼高手低,认为手术观摩得多了,就很容易开展此技术。
    张辉介绍,2008年做第一例腹腔镜疝修补术时,自己做缝合就花了3个多小时;与同行交流时,也会听到一些医生由于解剖层次不清楚,弄破髂动脉,致使患者大出血的案例。
    “因此,加强培训很重要。让更多的基层医生接受规范化培训,才能使疝气的治疗水平更上一层楼,使更多的患者获益。”张辉带领的河南省医学会微创外科分会第一届腔镜疝修补学组,已经做好准备,适时开启腹腔镜疝修补术基层推广活动。
欲善其事 必利其器
    医疗技术的进步,很大一部分是建立在器械和材料的进步上的。张辉介绍说,最早的疝修补手术是采用缝合的方法将缺损周围的组织聚在一起,但其单纯地将不同结构、不同解剖层次的组织强行拉拢缝合,打乱了正常的解剖层次关系,因不同组织间愈合能力差别很大,不同层次存在较大的张力,加之疝缺损周边组织自身胶原代谢缺陷,使得术后修补组织愈合差,导致疝复发,此外还易出现手术部位的牵拉疼痛。高复发率成为传统疝修补术的一大弊病,文献报道,初发腹股沟疝的术后复发率约为10%,复发疝约20%。这一问题长期困扰着疝外科学医师。
    随后,“无张力修补时代”来临。医生们将补片固定在缺损周围组织上,依靠补片和后期在补片上长入的组织来修补缺损。补片修补更加符合人体解剖学,相比传统修补方法大大降低了复发率(无张力疝修补复发率约1%)。如今,随着科技和材料学的进步,手术用到的补片有了很多进展,一些补片可以自动固定在组织上,固定用的微钩可被人体吸收,降低了异物感,患者的舒适性提高了,医生的操作也更方便快捷了。科技的进步给医患双方都带来了更多的福利。