引入DRG管理工具
实现现代医院精细化管理
□李建军 常小婉 万胜凯

   新时代、新医改，为现代医院运营与管理提出了新的要求和挑战。公立医院亟须转变管理理念和发展模式，从规模扩张向内涵质量转变，从收入管理向成本精细化管控转变，激活现代医院发展的内在动力，提升医院服务能力和效率。
    河南省人民医院适应现代医院改革与发展的需要，创新医院管理手段，在省内率先引入疾病诊断相关分组（DRG）管理工具，应用于绩效评价、提升效率效能、控制医药费用等方面，取得了良好效果。

疾病诊断相关分组管理工具概述

   疾病诊断相关分组是20世纪70年代末美国学者研发的一种管理工具，以出院病例为依据，综合考虑患者主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症等因素，将临床治疗过程相近、资源消耗相当的病例分到同一个组中。
    DRG主要应用于短期住院医疗服务绩效评价和医保付费管理，目前在美国、德国、法国、澳大利亚等40多个国家广泛应用。
    DRG有两大核心功能。一是住院医疗服务绩效评价。DRG将医院住院服务产出进行标准化和科学计量，从服务能力、服务效率、质量安全3个维度，全面客观地反映不同医师组、不同医疗机构、不同区域的医疗服务绩效。
    服务能力指标有DRG组数、病例组合指数（CMI）、总权重。其中，DRG组数代表收治病例所覆盖疾病类型的范围和广度，CMI值代表收治病例的技术难度水平，总权重代表工作量即产出能力。
    服务效率指标有费用消耗指数和时间消耗指数，分别代表治疗同类疾病所花费的费用和时间与地区平均值的比值。
    医疗安全指标有低、中低风险组死亡率等。低风险组死亡率代表疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率。
    二是医保付费管理。按诊断相关分组预付费，简称DRG-PPS，是指在DRG分组的基础上，通过科学测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
    也就是说，按DRG付费，是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的患者时，医疗保险机构以该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。实践经验表明，按DRG付费是降低住院医疗费用非常有效的途径。

国内DRG应用现状

   国内DRG版本有多种，其基本思想和分组原则大体相同，区别主要在于病种权重的测算方法及临床适用性问题。近年来，在绩效评价和医保支付方面，国内应用DRG的地区和医院越来越多。
    在医保支付方面，北京大学第三医院、友谊医院等6家三甲医院于2011年8月对108个病组实施按DRG付费试点；随后北京市又相继在平谷区、怀柔区启动新农合DRG付费试点；2017年，国家确定福建三明、广东深圳、新疆克拉玛依3个试点城市，并将于2018年底对试点效果进行评估。此外，云南省、湖北省、浙江金华、辽宁大连、陕西榆林等地也先后开启了DRG付费试点工作。
    目前，国内的DRG支付制度改革，主要是实现“医保-医院”端的DRG付费改革，而“医保-医院-患者”收付端的DRG支付改革尚在研究探讨中。

DRG在医院精细化管理中的应用

   DRG在医院精细化管理中应用范围及功能在逐渐拓展。目前，省内已有河南省人民医院、郑州市中心医院、漯河市中心医院等多家医院上线DRG管理信息系统。本文以河南省人民医院为例，简要介绍DRG在医院精细化管理方面的应用。
    河南省人民医院于2016年7月上线DRG住院医疗服务监测与分析系统，在完善病案首页数据质量基础上，开展了医生或病种绩效评价与考核、科学控制医药费用、调整学科及病种结构等方面的工作。

一、医疗服务绩效评价

   在实施DRG的过程中，根据医院发展目标和功能定位，将CMI值、时间消耗指数纳入临床医师绩效考核体系，进行季度考核，考核结果与绩效奖金挂钩；临床医师职称晋升/聘任时，将CMI值纳入业务能力考核指标；基于DRG病组对各专业学科的平均住院日进行精准考核评价。
    通过对CMI值的考核，激励医师提高疑难复杂病例的收治比例；通过时间消耗指数、核心DRG病种平均住院日的考核，提升医院运营效率。

二、监测和控制医药费用

   基于DRG，从3个方面控制不合理医药费用。
    第一，在费率（收费价格）不变的情况下，次均费用的增幅应与CMI值的增幅基本一致，将次均费用的合理增幅量化，允许次均费用合理增长。次均费用增幅大于CMI值增幅的，视为医药费用不合理增长，对不合理增长的医药费用要重点监控，并采取针对性措施。
    第二，对重点DRG病种的次均费用进行重点监测和控制。
    第三，进行DRG病种层面的费用构成监测，重点监测每个DRG病组的药占比、材占比、基药比等，使控费工作对症下药。

三、调整学科及病种结构

   根据波士顿矩阵，绘制各个学科“CMI-总权重”的四象限图，将学科分成高难度高产出、高难度低产出、低难度高产出、低难度低产出四大类，根据学科现状进行分类施策。将DRG相关指标纳入医院学科建设评估方案。
    省级医院作为疑难急危重症的区域性诊疗中心，应鼓励、指导科室调整病种结构，控制小病种（低权重病组）比例，优化小病种诊疗流程（如开展日间化疗），提高大病种（高权重病组）比例。
    DRG在医院精细化管理中应用成效明显。2017年与2013年相比，病种难度持续提高，CMI值从0.88提高到0.99；收治病种结构持续优化，三四级手术比例提高，权重＞2、权重＞5的疑难复杂病例数量、病例比例提高；服务能力增强，DRG组数从790组提高到827组；时间消耗指数、费用消耗指数均明显下降，控制次均费用和平均住院日效果显著；在产能和效率提高的同时，医疗安全得到保障，低风险组死亡率维持在0.01%的较低水平。

DRG在我省区域应用的展望

   DRG在医院端应用积累了工作经验，也取得了一定成效，但更多是“自娱自乐”，缺少省域内同业的统一标准与统一评价。
    DRG在医疗服务绩效评价方面的更大优势，是区域内的推广应用。
    通过搭建省级DRG运行管理平台，可以实现以下管控目标：为医疗质量与安全管理提供抓手；对省域内重点专科建设情况进行评估；为医院等级评审提供依据；为公立医院绩效考核提供手段；为政府资金拨付提供支持；确立省域内各级医院、各个学科的标杆值，鼓励促进对标发展；对各级医院的疾病谱及病种结构进行分析，进而对分级诊疗效果进行评价；提升我省医疗数据质量和利用效率等。
    2017年11月，河南省卫生计生委发布《关于成立河南省DRG质量控制与研究中心的通知》。
    该中心的建立，将有力地促进省域内疾病编码等各种标准的统一，促进DRG分组规则与权重体系的本土化工作开展，在DRG区域绩效管理方面取得突破。同时，借助省级DRG大数据，对DRG病种成本进行核算，对DRG病种费用进行监测，为制定DRG支付标准和费率测算奠定基础，为DRG收付费改革做好准备。
    在前期DRG绩效和病种管理的基础上，可选择病案数据质量较好、DRG指标较稳定、病种管理较好的医院作为DRG收付费改革的试点。
    DRG作为绩效评价与医保支付的有效管理工具，为推进医院精细化管理，建立以公益性为导向的绩效考评机制，贯彻落实按诊断相关分组评价与付费提供有力支持与支撑，对推进公立医院综合改革有着重要的现实意义和长远意义。

作者简介

   李建军：河南省人民医院总会计师，正高级会计师、研究员，经济学博士，硕士生导师，河南省学术技术带头人，河南省先进财会工作者；任中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会常务委员，河南省医院协会经济管理专业委员会主任委员，河南省医院协会医保专业委员会主任委员；在医院运营管理、医保管理、绩效管理等方面有深入研究；出版《公立医院法人治理机制研究》《公立医院财务管理创新研究》《卫生投资管理学》《筹资学》4部著作。
    常小婉：河南省人民医院运营管理部DRG办公室主任，统计师，医学信息学硕士。
    万胜凯：河南省人民医院运营管理部DRG办公室助理会计师。