中医病因学的里程碑——《三因极——病证方论》
□黄新生

   陈言（1131～1189），字无择，号鹤溪，青田（今浙江省青田县）人；精于方脉，为宋代名医，1161年曾撰《依源指治》。

   以前中医对病因的表述大都不规范，南宋医学家陈言首次把病因区分为外因、内因、不内外因三大类，外因为六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火；内因为七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊；不内外因指虎狼毒虫等意外疾病。
    陈言长期在温州行医济世，他精于方脉，医德高尚，医技精良，学术造诣深邃。陈言发现，医学书籍汗牛充栋，医学理论纷繁芜杂，“不削繁芜，罔知枢要”，于是博览医籍，搜集众长，发《黄帝内经》《金匮要略》之旨，削繁知要、由博返约，阐发三因学说，著成一书，名为《三因极——病证方论》。
    《三因极——病证方论》又称《三因极——病源论粹》，简称《三因方》，全书18卷，分为180门，收方1050余首。书中首论脉诊、习医步骤及致病三因，次以三因为据载列临床各科病证的方药治疗。三因学说将病因归为3类，把六淫致病归于外因，七情致病归于内因，不能归入内外病因的一律归于不内外因，使病因学说更加系统化，成为后世论说病因的规范。《三因极——病证方论》主张以因辨病，按因施治，以脉象、病源、证候入手，通过分析，探知发病原因，归纳证候类型，推测病理机制，以此作为论治依据，这在当时是一种理论上的创新、方法论上的进步。

阐述三因学说理论 指导临床辨证施治

   《黄帝内经·素问》将病因概括为阴、阳两大类别。《金匮要略》说：“千般疚难，不越三条。”在此病因学理论基础上，陈言进一步发挥了三因理论，指出：“凡治病，先须识因，不知其因，病源无目。其因有三，曰内，曰外，曰不内外。以此三条，病源都尽。”“六淫天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎狼毒虫，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”“所谓中伤寒暑风湿，瘟疫、时气皆外所因。”可见陈言把六淫之邪、瘟疫时气等列为外因，七情所伤为内因，饮食劳倦以及仆伤虫毒等归为不内外因。这3种致病因素，既可单独致病，又能相兼为病，彼此不能割裂。
    陈言认为，三因致病后形成的病理产物（如痰饮、瘀血等）又可作为病因导致不同的病证。三因学说较《黄帝内经》《金匮要略》的病因分类方法有较大的飞跃，且对后世的临床辨证具有指导意义。
    陈言注重病因，其目的是为了正确地辨证施治，即“分别三因，归于一治”。“治之之法，当先审其三因，三因既明，则所施无不切中。”陈言把三因理论具体运用于临床各种病证的辨证之中。如论眩晕证治说：“眩晕既涉三因，不可专为头面风。”并具体论述了内因、外因、不内外因所致眩晕的不同症状特点。这些见解，显然与后世“辨证求因”“审同论治”重视病因的观点相吻合。

   陈言在详究三因的同时，还十分重视察脉辨证，强调学医必识“脉、病、证、治，及其所因”，因脉以识病、因病以辨证、随证以施治。“医事之要无出三因，辨因之初，无逾脉息。”
    陈言在前人学说的基础上提出“分人迎气口以辨内外因，列表里九道，以叙感伤病”的诊脉方法。陈言认为：“学诊之要道是察脉必以人迎气口分内外所因，其诊法是左手关前一分为人迎，候六淫外感；右手关前一分为气口，候七情内伤；其不应于人迎、气口者，为不内外因。列表里九道将二十四脉归纳分为三类，分别是浮、芤、滑、实、弦，紧、洪‘七表病脉’；微、沉、缓、涩、迟、伏、濡、弱‘八里病脉’；细、数、动、虚、促、结、散、革、代‘九道病脉’。”
    为了进一步化繁为简，便于临床实际运用，陈言采取重点论的方法，从二十四脉中选出“浮、沉、迟、数”四脉，统领诸脉，用于临床辨证。他指出：“博则二十四字，不滥丝毫。约则浮沉迟数，总括纲纪。故知浮为风、为虚；沉为湿、为实；迟为寒、为冷；数为热、为躁。风湿寒热属于外，虚实冷燥属于内。”陈言运用重点论的方法，抓住24种脉象中最具有代表性的4种脉象，重点论述，用于临床辨证，抓住了事物的主要矛盾，简单明了，便于临床实战。

用药从实际出发 注重临床实效

   注意固护胃气。陈言长期在温州行医，温州依山傍海，冬无严寒，夏少酷暑，四季湿润，湿之为患尤多，故临床用药不畏其燥，喜用具有祛湿理气功效的平胃散、正气散和养胃汤等。陈言认为胃气是人身的根本，并因此创制了具有温胃、消痰、正气功效的养胃汤。至今杭州、温州的医生在临床工作中常用“养胃汤”治疗胃炎、肠炎、暑湿等多种病证，疗效很好。
    注意辨证用药。苏轼在黄州和杭州为官时，曾经用圣散子方治愈大量瘟疫患者，因此对其大加赞扬，并将圣散子方收入《苏沈良方》中。由于苏轼的巨大人格魅力，后世医生对圣散子方产生了迷信，凡有瘟疫，不再临床辨证，直接使用该药。但圣散子方是由温热药物组成的，是用来治疗寒疫的著名方剂，并非人人皆宜，因此产生很大流弊。陈言因此批评说“一切不问，似太不近人情”，进而以“永嘉瘟疫，被害者不可胜数”为例说明临床不加辨证的危害。与此类似，麻黄汤和桂枝汤源出于《伤寒论》，均为中医的经典方剂，但也存在“世人不识脉证者，举用多错”的问题，陈言对此深恶痛绝，并因此创制和气饮，屡试屡验，流传至今。
    注重调理情志。心理因素在疾病的发生、发展、转归方面具有重要作用，故生物-心理-社会医学模式成为当今社会主流的医学模式。陈言很早就认识到心理因素在临床上的重要意义，他在《黄帝内经》的基础上，对七情进行了系统的研究，明确提出七情一词，并规范为喜、怒、优、思、悲、恐、惊7种情志，七情是“内所因”，从病机、分类、辨证、诊断、治疗及精神卫生等方面均有详细的阐述。《三因极——病证方论》以七情为一条主线，贯穿于各科疾病的证治中进行论述，体现了中医病因病机学的系统思维方法。《三因极——病证方论》强调“然内所因唯属七情交错，爱恶相胜而为病”，并创制了“七气汤”“大七气汤”“小定志丸”“菖蒲益智丸”等治疗情志疾病的方剂。
    《三因极——病证方论》将临床实践与三因理论相结合，对研究中医病因病理学和各科临床治疗都有较大的参考价值。1924年，章太炎先生曾作诗《题陈无择三因方五言一律》，盛赞该书的巨大价值，诗曰：“子去近千载，留书为我师，持将空宇读，不共俗工知。大药疑蛇捣，良方岂鬼遗，清天风露恶，何处不相资。”
 （作者供职于武陟县卫生计生委）