□张东锋

   肝豆状核变性(HLD)是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。本病由Wilson（威尔逊）在1912年首先详细描述，故又称威尔逊氏症。本病由于发病年龄悬殊、起病缓急与病情进展速度不一，且各脏器受损的顺序和程度也存在差异，以及体内铜沉积的部位和数量存在个体差异，可以造成不同脏器为主的全身性功能损害。该病临床症状复杂多变，误诊比较普遍。据有关报道，患者的误诊率为24~90%，平均为43.2%，误诊时间最短1个月，最长19年，从症状出现至确诊时间大多数在一年以上。该病的治疗效果又与确诊的早晚关系十分密切，因此早期诊断特别重要。一旦诊断延误，不能及时治疗，将会严重影响患者的预后。

误诊范围

   该病以肝脏损害为首发症状。无明显神经症状者易被误诊为各种肝病，如暴发性肝炎、急性或慢性肝炎、肝硬化等。
    小儿患者常以明显的肝脏损害为首发症状，如食欲不振、倦怠、恶心、呕吐、黄疸、肝脾肿大以及发热等。也有个别患者直到死亡也未出现神经症状，常被误诊为各型肝炎；患有渐进性肝脾肿大、腹水和食管静脉曲张的患者，易被误诊为肝硬化。

病例分享   患者亮亮（化名）的奶奶诉说亮亮曾经有个姐姐，但亮亮的姐姐在14岁时，在甘肃省某市医院因“急性肝炎”治疗无效后死亡。
    3年前，只有9岁的亮亮体检时发现肝功能异常，当地医院诊断为肝炎。亮亮虽然一直进行治疗，可是效果不明显，后来出现肿大、腹水等症状，医院进行脾切除手术。3个月前，亮亮出现了言语不清、饮水呛咳、手足抖动、动作笨拙、书写困难等症状。亮亮在多家省、市级医院检查，医生都只是发现肝功能异常，并未给予明确诊断结果。经人介绍，亮亮来到笔者医院就诊，经过检查，被确诊为肝豆状核变性。
    笔者随后给予患者综合驱铜治疗，治疗10个疗程后，患者的手抖、动作笨拙等症状得到明显改善。根据患者的症状，笔者推测亮亮死去的姐姐可能也是肝豆状核变性患者。

病例二

   锥体外系反应明显者，易被误诊为帕金森病、小舞蹈病、甲亢、神经官能症等。中年患者有突出的肌张力增高及震颤症状，易被误诊为帕金森病；也有少数患儿以舞蹈症为临床表现，常与小舞蹈病混淆；青年患者以震颤为主要症状时，常被误诊为甲亢或神经官能症。
    患者静静，16岁，在上体育课时，突然发生双侧肢体快速、不规则、不自主舞蹈样运动，且伴有挤眉弄眼、舌不自主伸缩等症状，随后被送往当地某医院。医生询问患者病史，患者一周前出现头痛、乏力、鼻塞、流涕感冒等症状。经过检查，诊断结果为感染性舞蹈病，随后给予患者抗炎、免疫抑制剂等药物治疗。患者治疗3周后，体温恢复正常，但上述症状未明显改善。
    患者为求进一步诊治，来到笔者医院就诊，经过做铜蓝蛋白、铜氧化酶、血清铜、24小时尿铜、肝彩超等检查，最终诊断结果为肝豆状核变性。
    笔者给予患者综合驱铜治疗1周后，口舌、肢体舞蹈样动作得到了满意控制。病例三

   患者以精神异常为首发症状时，易被误诊为精神分裂症、躁狂症、抑郁症等功能性精神病或癔症。
    3年前，大学刚毕业的患者刘某进入一家银行工作。但刚入职不久，他的手指出现打字动作笨拙等症状，半个月后，双手不自主抖动明显。刘某诊治半年病情也无好转，最终丢掉了银行的工作。失业后的刘某脾气越来越大，动不动就骂人，后来发展到经常打架，思维也越来越混乱。身边的朋友都认为刘某因疾病和失业的原因导致“神经”了。
    刘某的妈妈李女士带着他去了多家精神病医院，均被诊断为精神分裂症，经过多次住院治疗后，“神经”的症状没有缓解，反而愈来愈严重。李女士无奈之下，将儿子送到西安某精神病院。经过检查，刘某被确诊为肝豆状核变性。大夫告诉李女士，她儿子的这些精神病症状是肝豆状核变性引起的。
    后经推荐，患者到笔者所在医院进行驱铜治疗。患者经过半个月治疗后，不再疯癫，手指抖动也有明显改善。李女士高兴地说：“儿子又能正常工作了。”

病例四

   患者有肾脏损害或合并蛋白尿和肾功能障碍时，易被误诊为急性或慢性肾炎及肝肾综合征。
    患者王某，男，16岁，4年前突然出现血尿，在当地医院被诊断为肾炎，给予对症处理后，血尿消失。这4年期间，患者多次因双下肢水肿、血尿、蛋白尿等疾病复发，均按慢性肾炎治疗，病情时轻时重。
    王某渐渐出现皮肤暗黑、双手活动笨拙、言语缓慢等症状。经人介绍，患者来到笔者医院就诊，检查后被诊断为肝豆状核变性。给予综合驱铜治疗2个疗程，患者血尿症状得到控制。在治疗8个疗程后，患者的言语缓慢、动作笨拙等症状得到明显改善。

病例五   患者有骨关节改变症状时，易被误诊为各类关节炎、佝偻病等。尤其是骨-肌型肝豆状核变性，均以佝偻样骨骼改变和肌病样症状为主，神经系统和肝脏方面的症状较少，多被误诊为各类关节炎、佝偻病以及肌营养不良等疾病。
    患者白某，男，11岁，1年前出现双下肢无力，不固定性疼痛，下肢以膝、踝关节为主肿胀及活动受限且伴压痛感，有碾轧音，无红热。家人刚开始带白某到当地医院就诊，医生告诉家长孩子可能是生长痛，可能由于孩子骨骼生长迅速，而四肢长骨周围神经和肌腱生长相对较慢，因而产生牵拉痛，多给孩子补点营养就好；可是家人越为孩子补充营养，患者上述症状越明显。患者在当地医院反复检查，X线结果为：骨质稀疏，皮质变薄，类似佝偻病样改变，以双腕骨、膝、踝关节及四肢长骨改变为主。患者被诊断为关节炎。当地医院给予患者对症治疗后仍无缓解，且出现了双下肢呈O形改变。后经介绍，患者来到笔者医院就诊，诊断后确诊为肝豆状核变性，给予综合驱铜治疗8个疗程后，上述症状缓解。

误诊原因分析

   首发症状表现多样：由于临床医师对该病起病症状不熟悉，而误诊。该病的三大特征为肝损害、锥体外系损害、角膜色素环。以肝脏损害为首发症状者，其神经症状多在1~10年间出现。因时间间隔较长，当对该病起病症状不熟悉，从而未将肝脏损害症状与神经症状联系起来综合分析时，易造成误诊。如有一位患者，肝脏损害症状已存在20余年，有角膜色素环，但无神经症状及体征，被长期误诊。
    过于注重表象：该病可累及一个或多个系统，易与肝炎、肝硬化、神经系统疾病相混淆。许多医师往往只注重表象，轻易做出诊断。
    询问病史不详细：患者有无阳性家族史，医师有没有耐心地去详细询问；另外，不少肝硬化患者均伴有神经症状或精神症状，且均有角膜色素环，血铜蓝蛋白均低于正常值。由于医生临床经验不足，尽管出现较为典型的临床表现，但是仍被多次误诊。
    对以肢体震颤为首发症状者警惕性不够。肢体震颤是该病早发而常见的神经症状之一，尤其是当伴有记忆力减退、情绪不稳等症状时，医师对该病警惕性不够，未详细询问病史，亦未作肝豆状核变性的有关实验检查，易误诊为甲亢或神经官能症等。
    对肝豆状核变性的精神症状缺乏认识。该病的精神症状发生率为64.7~80%，既会有情绪障碍如淡漠、欣快、兴奋、易怒等神经官能症表现，也会有幻觉、妄想、攻击行为、自杀企图等精神症状，常使该病的锥体外系和自主神经症状加重。早期患者易被误诊为精神分裂症等精神疾病，其原因是大夫孤立地考虑患者的精神症状，没有全面体检，从而没有将精神症状与神经症状联系起来，造成误诊。
    大夫对各种新的病型认识不足。该病分为肝豆状核变性型、假性硬化型和腹型等3中类型。近年来，已发现以骨骼和肌肉症状为主要表现的骨-肌型的肝豆状核变性；以肾损害引起低血磷、骨骼改变、佝偻病为主的类型；以急性暂时性血管内溶血为主的类型等。临床大夫对此不熟悉易造成误诊。
    有些患者的肝脏损害及神经症状不明显，而以其他脏器损害为首发症状，如早期出现全身浮肿、尿中有蛋白及红细胞、白细胞等。肾脏损害的病例，往往被误诊为急性或慢性肾炎或肾结核。
    忽视HLD的相关检查。患者多有在多家医院长期就诊的经历，但临床大夫可能对本专业太专注，忽视了血铜蓝蛋白、双眼角膜色素环的检查，进而再次导致误诊。

减少误诊的措施

   加强对肝豆状核变性的发病机制、临床病理和分型知识的了解，提高对该病的临床表现，尤其是少见类型的认识。
    重视家族史调查。肝豆状核变性是常染色体隐性遗传病，较少遗传下一代。家族中有肝病或神经系统疾病史的患者，应作有关铜的实验检查，对早期确诊该病有重要价值。
    由于儿童的肝豆状核变性首发症状多表现为肝脏损害，因此患有慢性活动性肝炎、肝硬化、不明原因肝脾肿大的儿童或少年，应警惕该病的可能。可首先考虑进行角膜色素环、彩超、铜生化等检查，并且需要进行神经系统检查。
    肝豆状核变性的神经系统体征表现最多的是锥体外系。凡是以不自主运动症状为主的神经系统损害患者，如有震颤、肌张力增高、各种不自主运动等症状，均应考虑该病的可能。
    青少年发生原因不明的非免疫性溶血性贫血，或血尿、蛋白尿等症状，应疑为肝豆状核变性，并进行有关该病的检查。
 （作者供职于河南省人民医院）