结核病防治论坛之十一

结核病防治工作中存在的问题和困难

河南省疾病预防控制中心  谢春雨

    结核病是危害人类健康且历史久远的慢性传染病。2011年至2016年，中国年报告结核病患者人数均在90万左右，且疫情分布不均衡，西部的发病率高于中部、东部，农村的发病率高于城市。
    虽然结核病的防治在中国已经取得了长足的进步，但是，中国仍然是肺结核发病的重灾区，其严重程度仅次于印度和印度尼西亚。
    让情况显得更为严重的是，中国拥有世界上最庞大的耐药性结核病群体。（如果患者感染的结核杆菌对一种或一种以上的抗结核病药物产生了耐药性，即为耐药性结核病。）
    中国处于结核病、耐药性结核病、结核杆菌与HIV（人类免疫缺陷病毒）双重感染这三大重要监测指标的重叠区域。面对如此严峻的形势，我们不得不去思考结核病防治工作中存在的问题和困难。

    诊断与治疗之间以及防治经费存在缺口

    据世界卫生组织（WHO）估计，在耐药性结核病患者中，仅20%接受了治疗，仅55%进行了HIV检测，其中只有78%的HIV阳性患者接受了抗病毒治疗。
    患者诊断后未接受正规治疗的原因，除了与健康意识不强有关外，也反映了我国基层公共卫生资源不足与管理的薄弱。结核病患者必须到治疗结核病的专业医院就诊，并与结核病防治医务人员密切配合，坚持长达半年左右的治疗，但这并不是一件轻而易举的事情。因为治疗周期长，患者很难坚持到专业医院，与专业医生配合完成全疗程治疗。
    我国各级结核病防治机构还存在着不同程度的防治专业人员数量不足的现象。在部分开设门诊的结核病防治机构，从事结核病诊断的医生甚至没有临床执业医师资格。
    在防治经费方面，我国尚未全面建立可持续发展的经费投入机制，基本结核病控制工作所需经费仍然有缺口，导致免费政策不足且可及性不够。

    实际病例与登记报告病例之间存在缺口

    各级结防机构发现并登记报告的肺结核患者与实际存在病例尚有差距。这反映出很多患者可能没有接受正规的诊治。一个未经治疗的活动性肺结核患者，平均每年传染10～15人。

    耐药性结核病治疗成功率低

    目前，我国的结核病疫情仍然很严重：感染结核杆菌的人口基数大，发病率下降缓慢，是耐药性结核病患者人数最多的国家之一。
    用药不当或未按方案完成治疗，都会导致结核杆菌耐药，而耐药结核杆菌的传播，使受感染的人成了新的耐药性结核病患者。对于这些患者，使用抗结核病药物给予治疗，不仅费用高于普通患者数倍以上，而且治疗效果很不理想。
    耐药性结核病患者的治疗成功率为50%左右，有的地区甚至更低。有关研究提示，73%的耐药性结核病患者为原发性耐药。这意味着需要多个部门共同参与，采用妥善的方法管理耐药性结核病患者，以减少传播；加快引进和研发新型抗结核病药物的步伐，有充足的医药资源，确保耐药性结核病患者“有药可用”，方能解决耐药性结核病的问题。

    传染性强及传染源不易控制

    由于结核杆菌是通过呼吸道传播的，发现不及时或缺乏卫生健康观念，都会导致“一人得病，全家人陆续成为结核病患者”。
    移民和流动人口的增加，也给结核杆菌带来了更多的传播机会，并给结核病的控制与管理带来了相当大的难度。
    尤其需要注意的是，如果未及时发现传染性肺结核患者，传染源就不能得到有效控制。

    潜伏感染的问题

    在感染结核杆菌的人群中，仅有5%～10%的人发病，这主要与机体免疫力相关。
    HIV感染者、糖尿病患者、接受脏器移植者、激素和免疫抑制剂使用者、肿瘤患者等的增多以及人口老龄化等因素，均会对结核病疫情产生影响。

    延迟诊断与误诊的问题

    WHO建议，广泛使用质量可靠的X线胸片结合实验室诊断进行结核杆菌检测，有助于结核病的早期发现。
    对菌阴肺结核患者而言，其面临的巨大风险便是误诊问题。
    影像学上的“异病同征，同病异征”现象十分常见，加之一些慢性传染病容易与结核病症状混淆，因此在影像学、实验室检查的基础上选择恰当的有创检查，如支气管镜、内科肺活检、胸腔镜等，能缩短诊断时间，减少误诊与漏诊。
    另外，“十三五”规划要求提高病原学阳性检出率，这也是减少误诊的重要措施之一。

    现行的服务体系不够完善

    目前，结防机构是提供免费结核病诊疗服务的主体，医疗机构主要承担报告、转诊职责。大部分县（区）级结防机构提供的医疗服务水平有限，仅能为患者提供痰涂片和胸部X线检查， 已不能满足患者的医疗需求。大多数结防机构没有必要的感染控制措施所需要的经费和设备支持。另外，按照《全国结核病预防控制工作规范》中有关各级结防机构人员配备的标准，市、县级结防机构人力资源不足， 远远不能满足结核病防治工作的需要。
    我国的结核杆菌耐多药率（8.32%）高于全球平均水平（5.3%）。同时，结核杆菌与HIV双重感染的问题也值得关注。
    在结核病防治的新形势下，现行的结核病防治服务体系仅能够满足实施现代结核病控制策略的要求， 但是要全面推行包含耐药性结核病规划管理工作在内的“遏制结核病策略”和“中国结核病控制策略”，服务体系的架构、人员数量和能力与当今形势下的结核病防治工作需求尚有很大的差距。
    消灭结核病的愿望十分美好，但绝不是一朝一夕就可实现的，需要大家共同努力。