随着医改的不断深入，公立医院面临着药品零加成、医疗服务价格调整、政府财政投入不足、补偿机制不健全等问题，这些都给公立医院的运营带来了困难与挑战。
    作为医院管理者，必须思考和厘清“在公立医院改革中，县级医院怎样运营”这一问题，顺应医改发展的新局面，化解医院运营中的困难。形势要求我们，在医院运营中必须加强精细化管理，提高整体效益，保证医院的生存和发展。

综合评价体系
在县级医院精细化管理中的实践与思考
□彭春峰

怎样加强医院精细化管理

   建立科学完善的综合指标评价体系，是加强医院精细化管理的重要手段。其主要目的是进一步强调以患者为中心，注重强化医疗质量和医疗服务的持续改进，全面规范医疗执业行为，提高医疗服务质量，强化医院综合质量管理，从而确保医疗安全。
    管理思路：运用PDCA管理模式（一种程序化的管理模式），对管理对象进行数据指标量化，建立规范化的评价体系，通过分析查找问题、跟踪督导问题整改等各个环节，实现医疗质量的持续改进与提高。
    建立专职评价机构，成立医院领导组，由院长任组长，其他医院领导班子成员任副组长，参与考核评价的行管职能部门主任为成员；由专职评价机构负责医院综合目标考核与督导整改及落实等工作。

确定综合评价内容要遵循三个原则

   县级医院在确定综合评价内容时，要遵循以下3个原则：找准功能定位；结合自身实际；注重内部调整。
    《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确了县级公立医院功能定位：县域内的医疗卫生服务中心，农村三级医疗卫生服务网络的龙头，城乡医疗卫生服务体系的纽带，政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体，承担县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务，自然灾害和突发事件、紧急医疗救援等。这就是县级医院在公立医院改革中的定位。
    作为县级医院管理者，最重要的是要清楚自己要抓什么，哪些工作是根本点、着力点和医院发展的支点，要将医院发展战略和目标分解细化到综合评价的内容当中。
    加强县级医院精细化管理，实施并建立综合指标评价体系，最重要的一个目的是加快医院内部结构的调整，提高医院整体效益。
    管理者应着重针对以下4个方面进行调整。
    严格控制“药占比”
    一是要从源头上进行控制。利用好“双十制度”，每月对使用量大的药品进行动态控制。各家医院可以根据实际情况制定限量的品种和金额。
    以民权县人民医院为例。目前，医院主要从金额上进行控制。2016年，医院对使用量前5种的药品，规定每种使用量不超过8000支或销售金额不超过15万元；2017年7月调整为每个品种的药品最高销售金额不超过8万元，超过就停。
    二是要对各科的药品使用量进行控制。民权县人民医院根据临床科室前两年的药品使用情况，制定各科室的“药占比”控制指标，采取综合目标考核办法进行严格控制。目前，民权县人民医院临床科室“药占比”控制在28%左右，全院总的“药占比”控制在31%左右（含城镇居民慢性病取药）。
    重视“耗占比”的管理
    县级医院必须重视“耗占比”的管理。随着新技术的使用以及感染管理的需要，各种医用耗材的使用量逐年增长，县级医院必须严格控制耗材（不含药品）使用率，特别是要着重控制骨科耗材、支架及麻醉耗材的使用量。
    加快周转，提高效率
    县级医院必须加快周转，提高效率，重点做好平均住院日的控制。
    按照医改要求，县级医院的平均住院日要控制在8天以内。可制定各学科专业的平均住院日指标，加以严格控制，从而加快住院患者的周转率。
    提高非药物性治疗项目的空间
    非药物性治疗项目的增加是弥补药品零利率带来的医院收入下降的有效手段。各县级医院可根据自身学科的专业特点，通过引进新设备、新技术来提高纯治疗费。
    这也是民权县人民医院重点推进的一项工作。为此，2017年，民权县人民医院先后引进或更新了乳腺钼靶机、手术显微镜、超声刀、腹腔镜、宫腔镜、气管软镜等大中型设备。
    根据以上3个原则，民权县人民医院对医疗质量、护理质量、感染控制、“药占比”、科室管理、疾病控制、合理用药、农合资金使用、人均次费用、经济增幅、医疗纠纷、平均住院日、医德医风、环境卫生、安全生产、科技创新、荣誉奖项和电话回访这18项内容进行指标量化，建立了千分制综合指标评价体系。
    临床科室，门诊、医技及行政管理科室对照相应内容来执行。
    操作流程的制订要重细节、重过程、重落实、重质量、重效果，要坚持实事求是、客观公正、公开透明、注重实绩原则。
    采取PDCA管理办法，进行跟踪改进，动态监督，每月固定评价，年中和年末时进行评审。
    根据评价内容确定参与评价的职能科室。参与评价的部门采取平时不定时考核、坚持月考核的方法；成立考核组分别进行年中、年终综合评定。
    一、参与评价的职能部门按照要求，不断修订和完善各自的评价细则和评分标准，并上交专职评价机构审核备案。
    二、由专职评价机构制定各参评部门质量考核结果上报统计表。
    三、参评部门要对照评价标准，坚持每月定期或不定期地对每个科室进行全面考核评价。
    四、参评部门将每月的考核结果、评分排序按时报至专职评价机构。专职评价机构每月坚持审查各参评部门报送的评价结果，并将评价结果上报情况纳入该科室考核结果评分中。 
    五、专职评价机构对上报的各科室评分结果分别进行汇总、分析、评分、排序，对存在的问题进行分类、整理、汇总。
    六、专职评价机构每个月都要将存在的问题及时反馈给相关科室，督促科室整改落实。应用PDCA管理模式对科室存在的问题进行跟踪督导，确保各项工作落到实处，实现医疗质量的持续改进与提高。
    七、考核组每年要对全院各科室综合指标完成情况分别进行上半年和下半年两次全面综合指标考核评价。评价结果分别计入科室上半年和下半年综合指标考核总分中。
    八、专职评价机构对各科上半年或下半年综合指标考核结果进行汇总、评分、排序，并对科室上半年、下半年及全年综合指标考核结果进行总分排序，落实奖惩措施。

结论

   长期实践证明，一个组织中，只有极少数人会有自动自发的工作激情，这些人是为了实现自我价值而工作的；部分人需要在领导的带头下才能积极工作；而绝大多数人需要在物质刺激（正激励）下才会努力工作；少数人需要在恐吓（负激励）下才会做好工作。    
    因职工各自的出身、教育、成长环境、个人理想、工作层面等不同，会导致其需求的不同，管理者必须了解并掌握职工的差异性。想要有效落实工作任务，必须建立一套切合实际的奖惩制度，其目的是严明纪律、奖励先进、处罚落后、调动员工的积极性、提高工作效率。
    民权县人民医院自2014年建立并实施综合指标评价体系以来，全院广大干部职工积极行动，在工作中处处体现出以患者为中心的理念，围绕医院综合评价内容，认真开展各项工作，形成了积极向上的良好工作局面；为患者营造了舒心的就医环境，提高了医务人员的主动服务意识和工作效率，医院各项主要业务指标得到了稳步提升。
    医疗指标取得较好的控制结果。民权县人民医院在考核方案中，对“药占比”、人均次费用、平均住院日、农合资金使用及合理用药等指标进行了硬性规定，要求各科室必须将各项指标控制在规定范围之内。各职能科室认真考核，目标考核办对各项指标加强动态监控。通过各方努力，大多数科室的各项指标都能够控制在医院规定的范围之内，达到了预期控制目标。
    服务水平提升，患者满意度提高。综合指标评价体系对医疗服务标准有明确要求。自实施综合指标评价体系以来，民权县人民医院医务人员违反劳动纪律、患者投诉等不良现象较以前明显减少，收到锦旗和感谢信的次数逐年增多，患者满意度逐年上升，医院综合服务水平得到明显提升。全院共收到患者感谢信107封，锦旗154 面。全院医务人员发表省级以上论文共36篇，其中国家级论文20篇。
    总之，在综合指标评价体系的运用和实践中，县级医院要依据新医改政策要求，广泛征求一线科室人员的意见和建议，结合医院工作实际，积极探索新思路、新办法，不断修订、完善评价方案，使考核方案更完善、更科学，切实在医院管理中发挥应有的作用，不断推进医院全面工作再上新台阶。

（作者供职于民权县人民医院）