河南省人民医院 王留义

    近年来，随着心血管病患病人数的快速增长，如何有效遏制心血管病持续高发、复发已成当务之急。事实上，我国在心血管病治疗领域已达到先进水平，但是新型的全科医疗服务体系尚未建立。
    目前，我国现行的专科医疗观念仍未有根本性变革，专科医生仍在乐此不疲地尝试新的治疗方法，而对如何保持身心健康、预防疾病却关注甚少。零级预防的理论基础是人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行，而不是有了危险因素再预防心血管疾病。在一级预防中，工作重心是在存在一定危险的个体中预防临床事件的首次发生。例如，对高血压病患者而言，降低血压和饮食干预以避免心血管疾病的发生。二级预防是在疾病的发病期为防止或减缓疾病的发展而采取的措施，其工作重点是预防临床事件再次发生。例如，对于已有心肌梗死病史的患者，通过改变生活方式以及应用阿司匹林和他汀类药物，预防心肌梗死再次发生。一级和二级预防对于疾病的预防远远不够。对于中青年而言，一旦出现危险因素，其可能在数年或数十年内导致亚临床动脉粥样硬化，再经过数年或数十年，临床事件才会发生。因此，在最初的原始水平预防危险因素可能是避免临床不良事件最有效的方法。在人群层面，零级预防是防止社会危险因素流行的策略。对个人而言，相应的策略是在最初起始环节根本性预防其危险因素。
    在我国心血管领域，重治不重防的局面依然存在。心血管疾病的管理应该从治疗转向预防、防治并重，通过二级预防和各种治疗手段改善心血管疾病患者的预后。但治疗并非最终目的，更重要的是治未病，全社会要关注心血管疾病高危人群的预防。最有效的心血管疾病预防策略是“高危策略”和“人群策略”（针对全人群）并举。高血压病防治的重点是早期防治，降压达标，尽可能维持血压在理想水平或者正常水平。
    自20世纪70年代以来，高收入国家的心血管疾病发病率和死亡率大幅下降，其中死亡率平均下降了50％，而英国、美国和芬兰等国家的死亡率甚至下降了75％。由于危险因素最初呈现方式的不同以及各国所实施策略的不同，不同的危险因素对不同的国家所造成的影响各不相同；但是在高收入国家，饮食更健康，吸烟率更低，高血压等危险因素的管理更完善，急性心血管事件的处理更先进，二级预防也更有效。我们需要积极借鉴国外先进的以基本医疗为主的新型全科医学模式。
    全科医学是指主要由全科医生所从事的医学实践活动，是通过整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果而发展起来的一种基本医疗模式。它不以人的性别、年龄或器官、系统的疾病类型以及所应用的技术、方法的特征来分科 ，而是整合了内、外、妇、儿等各临床专科的基本服务，是一种以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化医疗保障服务，能满足患者及其家庭的完整需要，是医疗保健系统的基础和门户。
    创建以患者为中心，高效率、高质量的心血管疾病全程医疗服务模式，可以有效阻断心血管疾病的发生和进展。全科医生通过健康教育，广泛宣传慢性病防治知识；推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品；积极营造运动健身环境；切实加强控烟工作，全面推行公共场所禁烟；及时发现并管理高风险人群；扩大基本公共卫生服务项目和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压偏高、血糖偏高、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）的检出和管理；推广慢性病防治适宜技术；遵照指南或规范，对基层全科医生进行培训。综合医院、基层医疗卫生机构，专科医生和全科医生在慢性病防治中明确职责和任务。基层医疗卫生机构的全科医生负责相关慢性病防控措施的执行与落实。综合医院全科医学科做好示范，提高慢性病综合防控能力。心血管疾病的综合防治必须依靠政府、专家、公众相结合，媒体、企业、社会齐动员，这是一个庞大的系统工程。分级诊疗、全科医生、慢性病管理是紧密联系的。中国全科医生制度的落实，对医改成功将会起到至关重要的作用。
    全科医生是群众健康的第一“守门人”，是建立医疗体系的基石。良好的医疗服务需要一个分工合理、资源配置恰当的医疗服务体系来提供。全科医生制度建设是医改系统工作中的重要一环，关系到医改成败。因此，只有全科医生制度才能挽救中国的医疗体系。
（本报记者冯金灿整理）

专家简介

    王留义，河南省人民医院全科医学科主任，全科主任医师，心血管内科主任医师，北京大学医学博士，硕士研究生导师，留美学者，中华医学会全科医学分会信息学组副组长，中国医师协会全科医师培训专家委员会委员，中国医师协会全科医师分会常务委员，全国十佳全科专业带教老师，中国老年医学会舒缓医学分会副主任委员，《医学参考报》编委等；擅长内科多器官多系统疑难复杂疾病，尤其是心脑血管疾病、心理障碍及代谢综合征等多学科疾病的诊治；发表论文60余篇，获省部级科技进步奖二等奖6项、国家发明专利3项，主编专著6部，是河南省优秀青年科技专家。