晚期肿瘤合并肠梗阻患者的处理策略及技巧
河南省肿瘤医院普外科二病区主任、主任医师 王刚成

专家简介

   王刚成 河南省肿瘤医院普外科二病区主任，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师；擅长胃癌、贲门癌、结肠癌、直肠癌的诊断和手术治疗，卵巢癌术后复发的再手术，宫颈癌根治性放疗后中心型复发再手术，盆腔肿瘤的联合脏器切除，盆腔肿瘤术后复发再手术，骶前囊肿术后复发再手术。

   晚期腹部肿瘤患者即腹盆腔多处转移患者，多合并肠梗阻，多数有半年左右的生存期。因为患者是肿瘤晚期、肿瘤多处转移、体质差、重度营养不良，往往难以被外科接收治疗肠梗阻。医生不是拒绝治疗，而是担心患者不能承受手术或解决不了肠梗阻问题。对于这样的患者，最重要的是减轻患者不能进食、腹胀的痛苦。
    对这样的患者该怎么处理呢？唯一的方法就是腹壁肠管造瘘。看似很简单的手术，为什么得不到实施呢？我治疗过不少类似的肿瘤患者，肠梗阻一两个月，均没有得到有效处理。主要原因如下：
    一、医生及家属对肠梗阻患者的治疗原则不清楚。肿瘤晚期患者治疗原则就是减轻痛苦，不要考虑怎样清除体内肿瘤等，要考虑怎样解决肠梗阻的问题。
    二、医生及家属均认为肠梗阻患者不能耐受手术。
    三、医生对肠梗阻患者束手无策。对于肠梗阻患者，很多医生认为无法治疗，认为满肚子都是肿瘤，无法手术。不知道怎样有效解决肠梗阻问题，即便造瘘，也无法判断能否实施。
    对于第一条，需要医生及家属改变思想观念。
    对于第二条，是对手术认识有误。不同的患者体质，不同的疾病，选择的手术方式也不同，实施该类手术时，尽可能创伤小、时间短。其中有一位患者，术中5分钟就完成造瘘，对患者影响极小。
    对于第三条，我想说的重点是，怎样才能有效处理呢？我阐述一下自己对肠梗阻患者的处理方法及认识。
    必须清楚肠梗阻患者对手术的耐受性极差 造瘘本身是小手术，但对于肠梗阻患者来说，可能是致命的手术。应尽可能做到创伤小、不做过多的操作、缩短手术时间。
    明确可用肠管的长度 必须大致了解造瘘近端肠管的质量和长度，如果幽门下十二指肠肿瘤侵犯梗阻，则造瘘无法完成；如果空肠起始部以下仍有1米多长的肠管，则造瘘希望很大。可以通过口服泛影葡胺造影剂来了解肠管的长度。
    明确肠管的位置 如果肠管位于腹壁下，就比较容易造瘘且创伤小，皮肤开个小切口就能解决肠梗阻问题。患者体质决定所造肠管的位置，消化道能通是首要的。一般肠管越往下，距离小肠起始部越远，造瘘越理想。如果可用肠管位置比较深，则手术操作创面大，患者可能难以承受。
    肠管是否挛缩的判断 如果肠管挛缩，则肠管难以提出腹壁外；如果相对游离，则容易提出腹壁外。大致判断方法是：触诊患者腹壁，如果腹壁柔软，则肠管挛缩可能小。如果整个腹盆部僵硬韧，则提示肠管挛缩可能性大，造瘘比较困难。一般只要有一个腹壁区域柔软，则能造瘘的可能性就大。
    及时终止手术 肠管提出后，不要再做过多操作，及时终止手术。不能为了手术的完美，或想弄清楚腹壁情况而延长手术时间，那样会增加患者创伤，重者可能危及生命。
    总之，对于肠梗阻患者手术，我多数能成功解决肠梗阻问题，减轻患者痛苦，并延长患者生存期。