河南省肿瘤医院 李 祥  常 靖  彭 琪 文/图

    本文根据马作镪博士的全面质量管理系列讲座内容、查询网络相关资料以及作者的一些观点综合而成，分享给大家，希望对大家有所帮助。

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一、什么是根本原因分析

    什么是系统问题？通常医疗不良事件的发生是由一连串的失误而非单一因素或个人的疏忽或缺乏训练所造成。比如：医师开错处方，处方审核药师未发现，调剂药师未发现，发药人员未发现，接药护士未发现，最后发药护士也未发现，最终发生用药错误。
    该医疗不良事件只有当每一个环节都出现差错时才会发生。RCA可着眼于整个系统及过程，找出预防措施，制订可行的行动计划，避免类似事件再发生。
    总之，避免医疗不良事件发生不应基于医疗人员不会犯错的假设，而是通过系统设计避免人员犯错。

哪些事件应该进行RCA

    需要进行RCA分析的事件包括：高严重程度评级的事件；分析为系统问题的事件；具有特殊学习价值的事件。
    严重程度评级方法：依据事件后果及发生频率综合评估（见SAC评估表）。高严重程度分级为1~3级的事件，包括：后果严重或高风险的事件；低风险但发生频率高的事件。

事件系统问题判断方法，包含以下4个方面的检查：

    一、是否为故意伤害。
    二、是否因个人健康或其他原因而造成患者伤害。
    三、是否违反安全规范或标准作业规范。
    四、换成另外一个人是否会犯同样的错误。
    通过这4个方面的检查，对判定为系统问题的事件，需要进行RCA分析。

    一、组织具有相关流程专业知识的一线工作人员，成立RCA小组，设立RCA小组负责人。
    二、依据“做错了什么事”及“造成的结果”定义问题，注意不要预设立场，如：药局人员因未依标准作业流程确认患者姓名，所以给错药，导致患者误服药物。应该为：药局人员给错药物造成患者误服药物而休克。
    三、事件信息收集。信息收集内容包括事件中涉及的人员、地点、设备及流程；信息形式主要包括目击者说明与观察资料、 物证及书面文件证明三大部分；信息记录方法可采用记事法、时序法等。信息收集的目的为了还原事件发生过程。资料搜集来源可参考左图。

    1.个人因素：需要考量患者与机构同仁的生理与心理状况。是否压力过大？生活态度与适应能力是否良好？家庭因素也有可能是影响个人表现的背后原因。
    2.工作因素：此因素为考虑机构内工作环境与个人相互适应的问题，包括行政支援、人力资源、工作时间设计与工作负荷量等。
    3.团队因素：个人在团队当中所负责的工作与权利、义务是否有良好的定位？团队领导者的领导能力如何？整个团队的气氛如何？团队成员之间的协调状况如何？
    4.沟通因素：是否有语意不清与传达不当的问题？沟通的对象是否明确？沟通的时效是否及时？沟通的对象是否会因干扰因素而无法正确解读信息？
    5.设备因素：机构内的设备是否具备以使用者为中心的原则？包括设备的操作使用方式、操作守则的明显与清楚程度、操作过程是否会被干扰、设备是否安全。
    6.教育训练因素：机构所提供的教育训练，可从公平性、足够性、适当性、指导者合适性、训练资源的可及性、教育管道的便利性与可近性这几个方面来思考。
    7.环境政策因素：环境与外部政策因素包括组织的架构、人力资源配置、内部流程组织管理制度的效能、安全文化、财务状况、政策法规等。

附：屏障可分为四类：