从“广覆盖”到“高质量”，从“纸面签约”到“实质履约”，焦作市卫生健康委紧扣群众全生命周期健康需求，把“群众有感”作为工作导向，以多维宣传聚共识、精细管理提效能、强基赋能固网底，推动家庭医生签约服务迭代升级。2024年、2025年连续两年，焦作市斩获全省基本公共卫生绩效管理第一名，交出一份可感可及的基层健康民生答卷。

把家庭医生签约服务送到群众身边

焦作市马村区马村街道72岁的张老先生，子女常年在外务工，过去，他生病去医院挂号、测血压全靠自己。自从推行“网格员+家庭医生”模式后，网格员日常走访摸排记下张老先生的健康情况。家庭医生团队就在社区党群服务中心坐班，张老先生下楼就能测血压、咨询病情。

焦作市在全市推广马村区、武陟县“网格员+家庭医生”联动模式，落实“一格一队、包干到户”，网格内公示家庭医生团队信息，发放签约服务手册；家庭医生团队下沉社区党群服务中心、村卫生室设立固定服务点位，让老人、慢性病患者少跑路。

群众知晓是服务落地的第一步。为破解政策知晓度不高、服务对接不便等问题，焦作市改变传统“发传单、挂横幅”的单向宣传模式，构建网格联动、错时服务、主动关爱“三位一体”宣传服务体系，打通健康服务“最后一米”。

针对上班族白天无暇就医的现实痛点，焦作市解放区、温县创新推行错时医疗服务。家住解放区的李先生患有高血压病，白天上班抽不出时间到卫生院复诊。卫生院晚间延时门诊开设后，他下班顺路就能找家庭医生测血压、调用药，不用再专门请假。

家庭医生团队还走进小区、村庄开展巡回随访、集中签约服务，依托居民微信群、健康咨询热线，提供健康咨询、报告解读、随访预约、线上签约服务，实现群众健康诉求“呼叫有回应、需求有人管”。

在焦作市山阳区，独居老人居住分散。依托“小房子·大关爱”可视化健康管理模式，网格员在电子户型图上清晰标记独居、失能老人住址，一旦老人打电话求助，家庭医生可以一键定位、快速上门。81岁的王老太太独自一人居住，行动不便，家庭医生定期上门为其测体征，换季时进行防病提醒，有就医需求帮忙对接转诊。“固定门诊+弹性出诊+线上响应”的服务模式，把贴心照料送到特殊群体家中。

“红黄绿”精准分级确保“签而有约”

签约重在履约。焦作市摒弃“一刀切”服务模式，创新实施“红、黄、绿”三色分级管理，结合实际靶向施策，完善居家服务闭环，让签约服务真正“落到人、管到位”。其中，红色为高风险人群，家庭医生会每月上门巡诊，开展生命体征动态监测，建立应急救助联络机制；黄色为中风险人群，家庭医生会线上问询，结合每季度面对面随访，跟踪用药和饮食；普通健康居民被划为绿色，家庭医生会重点做好体检提醒、疫苗接种、健康科普。三色标签根据居民复查情况动态调整，做到高风险“管得住”、中风险“跟得紧”、低风险“防得实”，避免“签完就不管”。

孟州市建立农村失能老人专项管理台账，一人一档记录身体状况、用药情况；修武县山区村民居住分散，村民下山看病费时费力，家庭医生团队定期进山巡诊，为留守老人测血糖、更换药品，把医疗资源向高危群体、困难群体倾斜。

对于长期卧床、术后康复不便出门的群众，焦作市积极发展家庭病床，推动基层护理人员入驻“豫健护理到家”平台，全市累计建立家庭病床200张，服务群众1662人次，把诊疗护理搬进百姓家中，实实在在兑现“签而有约”的服务承诺。

强基赋能筑牢家庭医生履约硬支撑

再好的服务理念，也要靠硬件、人才来落地。焦作市从硬件升级、人才下沉、分级诊疗3个方面持续发力，夯实基层服务根基。

2025年，焦作市完成40个乡镇卫生院设备更新，村民以往在乡镇卫生院做不了的基础检查，现在能做了。针对基层人才力量薄弱问题，实施“银龄强基”项目，18名中级以上职称退休医务人员下沉乡镇，坐诊同时带教基层年轻医生。全市组织26所二级以上医院的318名专家骨干对口支援73所基层医疗卫生机构，帮助建成特色科室12个，推广新技术、新项目26项。

全市组建6个紧密型县域医共体，覆盖64所乡镇卫生院、1898个村卫生室。全域建成“心电一张网”，村卫生室做完心电图，县级医院即时出具诊断报告。目前，全市县域内就诊率稳定在90%，基层就诊率超过65%，“小病在基层、大病进医院”的就医格局逐步成型。

一系列举措，转化为群众实实在在的健康获得感。当前，焦作市规范管理慢性病患者35万人，规范管理率达82.2%，完成65岁以上老年人免费体检39.9万人，老年人健康管理率提升至83.9%，“早发现、早干预、早管理”健康闭环基本成型。(李伟强 王正勋 侯林峰 李 茜)