医务部黑倩倩 医药卫生网讯（记者李志刚 通讯员黑倩倩）病历，不仅是患者诊疗的真实记录，更是医疗质量的“压舱石”、医疗安全的“防火墙”。为进一步夯实医疗基础，提升妇幼健康服务水平，5月8日，荥阳市妇幼保健院医务部组织举办了2026年病历书写基本规范专题培训，全院临床科室医务人员积极参与，现场学习氛围浓厚。

本次培训紧扣 病历结构、内容要求、书写原则、法律责任、书写技巧、质控管理六大核心模块，严格对标《病历书写基本规范》最新要求，结合医院孕产妇、儿童诊疗服务特点，对门诊、住院、手术、护理等关键文书进行了系统讲解。

培训重申了病历书写的“黄金法则”客观、真实、准确、及时、完整、规范。从病史采集到病程记录，从诊断依据到治疗计划，每一项标准都再次明确，让规范成为习惯。

以案释规，拒绝“纸上谈兵”“书写不及时、关键信息缺失、术语不标准、时限记录不准、隐私保护不到位……”这些质控中的“老面孔”如何破解？本次培训打破单向灌输模式，以典型案例为切入点，以问题为导向，老师现场拆解易错点、组织互动问答，把理论融入临床实操场景。培训重点强调了病历的法律证据效力、医疗纠纷防控、医保合规及隐私保护等重要意义。明确病历保存、访问管控、保密管理要求，压实科室质控与个人书写责任，引导大家摒弃“重诊疗、轻书写”的误区，把规范书写融入每一次诊疗、每一份记录。

参训人员认真听讲、积极互动，大家一致认为本次培训内容贴合临床、实用性强，既巩固了理论，又解决了实际难题。参训人员纷纷表示：听得懂、记得牢、用得上，真正厘清了书写误区，掌握了整改方法。

下一步，医院将以此次培训为契机，持续强化病历全过程质控，建立常态化督查、通报、整改、考核闭环机制，将病历质量与绩效、评优挂钩，不断提升医疗文书规范化水平。