本报记者 王明杰 通讯员 许云飞

2026年新春时节，新一届信阳市卫生健康委领导班子坚持“强基稳二控三”工作目标，明确提出培育指导先进典型，以典型带动提升服务质效，增强发展动力。

这里，正在进入一片创新的沃土；这里，正处处涌动着生机与活力，升腾着希望与梦想。

打造创新型服务标杆，力推平桥区中医院典型经验

今年以来，信阳市卫生健康委为深入贯彻健康中国战略，全面落实国家、省关于医防融合、紧密型县域医共体建设的工作要求，着力推动“以治病为中心向以人民健康为中心”根本性转变，破解长期以来医疗与公卫“两张皮”、慢病防控“重治疗、轻预防”、基层网底活力不足的突出问题，力推平桥区中医院这一典型经验与做法。

目前，平桥中医院依托“平桥区城市医疗集团明港分中心（区中医院）+乡镇卫生院”双重职能优势，经过积极探索与实践，已初形成成熟路径，正进入深化攻坚阶段，形成了体系可复制、流程可闭环、群众得实惠的基层医防融合实践路径。

重构体系框架，破解医防割裂核心难题

据了解，平桥区中医院以打破医疗与公卫壁垒为核心，以全周期健康管理为目标，从顶层设计上搭建权责清晰的组织架构、规范可溯的闭环流程、全程嵌入的质控体系、数字赋能的支撑系统，从根源上解决“防的不治、治的不防”的行业顽疾。

平桥区中医院的良好做法是：一是锚定融合核心，理顺四方权责体系。以慢病全周期管理中心为唯一实体枢纽，以个人全周期动态健康档案为数字基石，将国家基本公共卫生服务项目中的慢病筛查、随访、老年人体检、重点人群健康管理等全部工作，统筹纳入医防融合服务体系，实现医疗与公卫服务同部署、同推进、同考核、同闭环。同时明确四方核心权责，形成无缝协同格局：慢病全周期管理中心统筹全流程服务，承担慢病确诊、综合评估、方案制定、分诊协调核心职能；临床专科（含城市医疗集团上级专科）提供并发症诊疗、难治性病例处置；公卫科负责全流程质量管控、数据闭环管理、健康档案维护；全镇27所村卫生室承担前端首筛风险识别、常规随访、规范转介、健康宣教网底职能，有效打通医防协同的堵点断点。二是细化六步流转，打造全链条闭环流程。严格遵循国家基层慢病防治管理指南，将抽象的“筛-防-诊-治-管-转”理念，拆解为可落地、可追溯、可核查的六步标准化闭环流程，实现慢病从发现到管护的全程无断点管理：即全域首筛，前端预警：明确村卫生室为医防融合服务第一站，将35岁以上就诊人群血压、血糖、静息指氧饱和度三项指标检测纳入首诊必查项，把慢病筛查全面融入日常诊疗、公卫随访全场景，第一时间发现指标异常人群，启动健康预警；规范转介，无缝承接：对筛查异常、随访控制不达标的患者，由村卫生室规范开具转介单，48小时内完成转介；慢病全周期管理中心开通专属窗口，对转介群众100%承接、优先接诊，确保无1例转介落空；综合评估，精准施策：管理中心对转介群众完成慢病确诊、并发症免费筛查、综合健康评估，根据评估结果制定个性化用药指导、膳食运动方案，同步更新个人全周期健康档案；分级诊疗，专科联动：对普通慢病患者，直接纳入规范管理；对疑似并发症、难治性慢病患者，立即启动专科绿色通道，依托平桥区城市医疗集团资源，实现优先接诊、优先检查、优先诊疗，必要时对接上级专家远程会诊、下沉坐诊；规范回转，接续管护：经专科诊疗病情稳定的患者，必须在3个工作日内将诊断结果、治疗方案、管护要求回传至慢病全周期管理中心，出具《患者回转管护单》，同步至所属村卫生室，由村医接续开展常态化随访管理；动态随访，闭环管控：对在管慢病患者严格按国家规范开展季度随访，对连续2次随访血压/血糖控制不达标、出现药物不良反应、病情进展的患者，立即启动二次转介，由管理中心重新评估、调整方案，形成“随访-评估-转介-干预-再随访”的动态循环闭环。三是强化数字赋能，夯实闭环运行基础。全力推进医院HIS系统、公卫系统、家庭医生签约系统深度融合，实现居民诊疗、筛查、随访、转诊、体检数据实时互通共享，六步闭环流程的每一个环节都可通过系统追溯、智能预警，从技术上杜绝流程空转、服务走形式。严格落实个人信息保护相关规定，经居民本人授权后，动态健康档案通过平桥中医院公众号向居民开放；配套健康积分管理制度，居民参与筛查、随访、健康宣教、签约履约均可累计积分，兑换免费血压血糖检测、中医适宜技术、健康体检项目等服务，有效激活群众主动健康意识。同时依托区域中医院职能优势，将中医体质辨识、药膳指导、穴位保健、适宜技术推广全面融入闭环管理全流程，形成“西医规范诊疗+中医全程调理”的中西医协同特色防控模式。

在此基础上，该院进一步健全质控机制，筑牢全流程规范底线。建立“院级统筹、科室主责、全程追溯”的三级质控体系，院级成立医防融合质控领导小组，定期召开质控会议统筹推进全流程管理；公卫科作为质控主责部门，制定覆盖六步闭环全环节的服务质控标准，对筛查、转介、诊疗、随访、档案管理等关键环节实行全周期质量管控；针对村卫生室网底服务，形成“日常核查+月度抽查+季度全覆盖评估”的常态化质控机制，质控结果与科室绩效、村卫生室季度考核、经费拨付、评优评先100%挂钩，实行季度通报、年度评优一票否决，确保卫生室服务同质化、流程标准化。

筑牢基层服务网底，激活乡村两级服务活力

平桥区中医院介绍，村卫生室是全周期闭环管理的“起点”和“终点”，网底实不实、能力强不强，直接决定闭环流程能不能真正落地。该院明确，以家庭医生签约服务为核心纽带，以常态化入村巡诊为抓手，从规范管理、能力提升、服务延伸三个维度，全面激活基层网底服务效能，打通健康服务“最后一公里”。

平桥区中医院一是规范村室管理，夯实闭环落地基础。严格落实乡村卫生服务一体化管理要求，对全镇27所村卫生室实行服务规范、操作标准、流程要求、考核标尺、管理口径“五统一”管理，围绕闭环流程六步环节，明确村医在首筛预警、随访管护、规范转介中的具体职责，统一健康档案、随访记录、转介凭证等台账模板，实现服务全程留痕、有据可查。同时配套专项激励政策，从基本公卫服务经费慢病管理项目中列支专项资金，将村医的筛查数量、转介质量、随访规范度、签约履约情况与劳务补助直接绑定，实行“多劳多得、优绩优酬”的计件激励。二是深化巡诊带教，提升网底执行能力。建立家庭医生团队“每月固定1天下村巡诊、1次全覆盖带教培训”的常态化制度，形成‘巡诊+培训+质控’三位一体下沉机制。巡诊过程中，由家庭医生联合公卫医师，针对慢病规范诊疗、随访管理、应急处置、指标检测等核心内容，对村医开展“手把手”实操带教，现场解决村医在闭环流程执行中的难点问题；同步对村卫生室的档案管理、随访记录、转介流程、服务规范开展现场质控核查，对发现的问题立行立改；针对巡诊质控中发现的共性问题，每月组织全覆盖专项培训，从政策要求、操作规范、服务标准等方面系统提升村医专业能力，确保镇-村两级闭环流转顺畅无阻。三是延伸服务触角，填补闭环管理空白。以入村巡诊为载体，聚焦失能半失能、行动不便、高龄独居等不方便到院就医的慢病患者、重点人群，由家庭医生团队联合村医开展上门入户会诊服务，用药调整、并发症初筛、健康指导、续约签约等一站式服务，实现健康服务无死角、闭环管理全覆盖。同时将入户服务与家庭医生签约深度绑定，为签约居民提供“免费筛查、优先就诊、绿色通道转诊、全程随访管理”的专属服务，真正实现“签约一人、管护一人、健康一人”。

深化融合提效，彰显健康管护综合成效

据介绍，平桥区中医院通过医防融合全周期闭环管理体系的系统性落地，彻底打破了医疗与公卫割裂的传统格局，解决了基层慢病防控“网底不实、管控不严、服务不深”的核心问题，取得了四方共赢的实实在在成效。

慢病防控质效显著提升。辖区在管慢病患者规范管理率、血压血糖控制达标率均实现大幅跃升，慢病并发症发生率同比显著下降，从根源上降低了慢病致死致残风险，真正实现了慢病早发现、早干预、早管控。

基层服务能力全面增强。通过村卫生室标准化基础管理、常态化带教培训、全流程质控督导、专项化激励赋能，村卫生室规范化管理水平、村医的专业能力和服务积极性全面激活，基层首诊率同比显著提升，实现了 “小病不出村、慢病管得住”的分级诊疗目标，基层医疗卫生服务网底持续筑牢。

群众健康获得感持续增强。居民主动参与健康管理的意愿、随访依从性均大幅提升，群众对医疗卫生服务的满意度显著提高，真正实现了从 “群众生病跑医院”到“健康服务送上门”的转变，让群众少得病、少花钱、得实惠。

医保基金使用效益持续优化。辖区慢病患者住院人次、慢病相关医保住院基金支出均实现同比下降，实现了群众健康获益与医保基金可持续的双赢目标。

“强基、稳二、控三”作为医改核心战略，既是医院高质量发展的“指挥棒”，也是必须跨越的“攻坚线”。信阳市卫生健康委表示，下一步将以典型带动破解发展堵点，推动医院发展行稳致远！

未来，信阳市的卫生健康工作正在步入更好，高质量发展的动能将更加澎湃。