探索初期，信阳市平桥区以打破医疗与公共卫生壁垒为核心，以全周期健康管理为目标，从顶层设计上搭建权责清晰的组织架构、规范可溯的闭环流程、全程嵌入的质控体系、数字赋能的支撑系统，从根源上解决“防的不治、治的不防”的问题。
为此，信阳市平桥区中医院先是锚定融合核心，以慢性病全周期管理中心为枢纽，以患者全周期动态健康档案为数字基石，将国家基本公共卫生服务项目中的慢性病筛查、随访、老年人体检、重点人群健康管理等全部工作，统筹纳入医防融合服务体系，实现医疗与公共卫生服务同部署、同推进、同考核、同闭环。
该院再是明确“四方权责”，形成慢性病全周期管理中心统筹全流程服务，承担慢性病确诊、综合评估、方案制定、分诊协调核心职能；临床专科(含城市医疗集团上级专科)提供并发症诊疗、难治性病例处置；公共卫生科负责全流程质量管控、数据闭环管理、健康档案维护；所辖27所村卫生室承担前端首筛风险识别、常规随访、规范转介、健康宣教网底职能，有效打通医防协同的堵点断点。
同时，该院细化“六步流转”，严格遵循国家基层慢性病防治管理指南，将“筛—防—诊—治—管—转”理念，拆解为可落地、可追溯、可核查的六步标准化闭环流程，实现慢性病从发现到管护的全程无断点管理。一是全域首筛，前端预警。明确村卫生室为医防融合服务第一站，将35岁以上就诊人群血压、血糖等指标检测纳入首诊必查项，把慢性病筛查全面融入日常诊疗、公共卫生随访全场景，第一时间发现指标异常人群，启动健康预警。二是规范转介，无缝承接。对筛查异常、随访控制不达标的患者，由村卫生室规范开具转介单，48小时内完成转介；慢性病全周期管理中心开通专属窗口，对转介患者100%承接、优先接诊，确保无1例转介落空。三是综合评估，精准施策。慢性病全周期管理中心对转介患者完成慢性病确诊、并发症免费筛查、综合健康评估，根据评估结果制定个性化用药指导、膳食运动方案，同步更新个人全周期健康档案。四是分级诊疗，专科联动。对普通慢性病患者，直接纳入规范管理；对疑似并发症、难治性慢性病患者，立即启动专科绿色通道，依托信阳市平桥区城市医疗集团资源，实现优先接诊、优先检查、优先诊疗，必要时对接上级专家远程会诊、下沉坐诊。五是规范回转，接续管护。经专科诊疗病情稳定的患者，必须在3个工作日内将诊断结果、治疗方案、管护要求回传至慢性病全周期管理中心，出具《患者回转管护单》，同步至所属村卫生室，由乡村医生接续开展常态化随访管理。六是动态随访，闭环管控。对慢性病全周期管理中心患者严格按国家规范开展季度随访，对连续2次随访血压、血糖控制不达标、出现药物不良反应、病情进展的患者，立即启动二次转介，由管理中心重新评估、调整方案，形成“随访—评估—转介—干预—再随访”的动态循环闭环。
在此基础上，信阳市平桥区在探索基层医防融合、构建慢性病全周期健康管理的过程中，还不断强化全过程的数字赋能。信阳市平桥区中医院全力推进的HIS(医院信息系统)、公共卫生系统、家庭医生签约系统深度融合，实现了居民诊疗、筛查、随访、转诊、体检数据实时互通共享，让“六步流转”的各环节实现系统追溯、智能预警，从技术上杜绝流程空转、服务走形式。同时，该院严格落实个人信息保护相关规定，经居民本人授权后，动态健康档案通过信阳市平桥区中医院公众号向辖区居民开放；配套健康积分管理制度，居民参与筛查、随访、健康宣教、签约履约均可累计积分，兑换中医适宜技术、健康体检项目等服务。此外，该院还依托区域中医院职能优势，将中医体质辨识、药膳指导、穴位保健、适宜技术推广全面融入闭环管理全流程，形成“西医规范诊疗+中医全程调理”的中西医协同特色防控模式。
一年来，信阳市平桥区的探索重构了当地慢性病全周期管理模式，破解医防割裂等难题。与此同时，区域内建立起的“院级统筹、科室主责、全程追溯”的三级质控体系，出台的覆盖六步闭环全环节的服务质控标准；针对村卫生室网底服务，形成的“日常核查+月度抽查+季度全覆盖评估”常态化质控机制，进一步确保了村卫生室服务同质化、流程标准化。
现阶段，信阳市平桥区以家庭医生签约服务为核心，以常态化入村巡诊为抓手，从规范管理、能力提升、服务延伸3个维度，激活基层网底服务效能，打通了健康服务“最后一公里”。目前，区域内27所村卫生室全部实行服务规范、操作标准、流程要求、考核标尺、管理口径的“五统一”管理，围绕“六步流转”环节，明确乡村医生在首筛预警、随访管护、规范转介中的具体职责，统一健康档案、随访记录、转介凭证等台账模板，实现服务全程留痕、有据可查。建立家庭医生团队“每月固定1天下村巡诊、1次全覆盖带教培训”的常态化制度，形成“巡诊+培训+质控”三位一体下沉机制。以入村巡诊为载体，聚焦失能半失能、行动不便、高龄独居等不方便到院就医的慢性病患者、重点人群等，由家庭医生团队联合乡村医生开展上门入户会诊服务，包括用药调整、并发症初筛、健康指导、续约签约等一站式服务，实现健康服务无死角、闭环管理全覆盖。将入户服务与家庭医生签约深度绑定，为签约居民提供“免费筛查、优先就诊、绿色通道转诊、全程随访管理”的专属服务，真正实现“签约一人、管护一人、健康一人”。(本报记者 刘旸）
