在重症医学领域，体外膜氧合（ECMO）已成为抢救危重患者、改善器官功能的重要手段。ECMO通过体外循环帮助患者进行血液氧合与二氧化碳清除，为心肺衰竭、严重感染或肺炎等危重疾病提供生命支持。然而，ECMO不是“接上机器就万事大吉”，其背后的护理管理尤其关键，尤其是容量管理，直接关系到患者的血流动力学稳定、器官灌注以及整体预后。本文将从护理视角，解析 ECMO 运行中精准容量管理的重要性、评估方法、操作策略与注意事项。

一、为什么 ECMO 需要精准容量管理？

容量管理指的是通过液体输入、血液成分调节以及利尿等手段，维持体内血容量、循环稳定和器官灌注的平衡。在 ECMO 患者中，容量管理尤为复杂，原因包括：

1. ECMO 系统本身会改变血容量

    ECMO 回路需要一定血容量维持足够血流量和泵流速。若血容量不足，泵吸空回路可能发生吸空报警，影响循环；若血容量过多，则会增加心脏负荷，引发肺水肿或水肿。

2. 患者本身多为危重病人

    ECMO 适应证多为心肺衰竭或重症感染，患者常伴低血压、血管通透性增加、毛细血管渗漏。液体平衡容易失衡。

3. 容量管理直接影响器官灌注

    精准容量管理可以确保重要器官（心、脑、肾、肝）得到足够血流，同时避免液体过负荷导致组织水肿和器官功能损害。

二、容量管理的评估指标

护理团队在 ECMO 运行中，需要依托多维度指标进行容量评估，保证管理精准、及时。主要包括：

1. 血流动力学指标

 血压（BP）：收缩压、舒张压及平均动脉压（MAP）是基础指标，维持MAP≥65 mmHg 有助器官灌注。

 中心静脉压（CVP）：反映右心回心血量，可辅助判断容量状态。

 ECMO 回路泵流量（Flow）与转子负压（RPM/VACUUM）：泵流不稳、负压过高可能提示回心血量不足。

 心率与心律：心率过快或过慢可能提示容量失衡或心脏应激。

2. 出入量与液体平衡

 液体输入量：静脉输液、血制品、药物溶液等。

 液体输出量：尿量、引流量、出血量、体液渗出。

 每日液体平衡：通过精确记录，护理人员可判断患者是正平衡、负平衡或超负荷。

3. 临床体征

 皮肤黏膜：湿润、发绀、浮肿情况。

 肺部听诊：湿啰音提示肺水肿。

 肢体水肿或腹水：反映液体过多或循环受阻。

4. 实验室与辅助检查

 血红蛋白、血细胞比容（HCT）：提示血容量变化。

 乳酸水平：高乳酸可能提示组织灌注不足。

 动态超声心动图：可以观察心腔充盈、射血功能及液体反应性。

 体重与胸片/CT：监测液体潴留与肺水肿情况。

三、精准容量管理的护理策略

ECMO 运行中，护理团队通过实时评估、液体调整、药物干预和技术操作来实现容量管理。具体策略包括：

1. 个体化液体管理

 少量多次输入：避免一次性快速输液引起血流动力学波动。

 血容量保持在安全范围：结合 CVP、泵负压及心脏超声，调整静脉液体输入量。

 优先使用晶体液：满足循环需求，同时避免血液黏稠度过高。

 血制品管理：在 HCT 过低或出血时，适时补充红细胞、血浆或血小板。

2. 利尿及液体去除

 利尿药物使用：如呋塞米等，可帮助 ECMO 患者维持适度负平衡，减少组织水肿。

 连续肾脏替代治疗（CRRT）：对于严重水潴留、肾功能不全的患者，CRRT 与 ECMO 联合使用，可以精确调节液体负荷。

3. 动态评估与循环监测

 ECMO 回路压力监测：负压异常提示容量不足或管路堵塞，需要立即处理。

 循环容量反应性测试：通过小剂量液体挑战或动态指标（如心脏超声）判断液体反应性，避免盲目输液。

4. 多学科协作

 护理、ICU 医生、呼吸治疗师及超声技师紧密合作，根据血流动力学、液体平衡及器官灌注情况共同制定液体管理方案。

 护理人员负责24 小时监测、记录、预警，保证液体管理方案可行、实时调整。

四、容量管理中的护理注意事项

1. 避免容量波动过大

    大量快速输液或过度利尿都可能导致血压骤降或循环不稳。

2. 防止泵吸空与回流不足

    ECMO 回路泵流低、负压过高提示回心血量不足，需及时补液或调整泵参数。

3. 关注组织灌注和器官功能

    肾功能、肝功能、乳酸水平是容量管理的终极评价指标。

4. 预防液体相关并发症

    肺水肿、水潴留、浮肿及腹水均需护理人员早期发现并报告，及时调整液体管理策略。

5. 精准记录与反馈

    记录输入、输出、泵流、负压及体重变化，为每日液体平衡分析提供数据支持。

五、护理精准容量管理的实际意义

精准容量管理不仅影响 ECMO 运行的安全性，还直接关系到患者预后：

 保证血流动力学稳定：避免低血容量引起器官灌注不足，也避免过度充盈导致肺水肿。

 降低并发症风险：如心力衰竭、肺水肿、肾损伤。

 优化 ECMO 效果：液体平衡适宜，血液黏稠度正常，血流动力学稳定，有利于 ECMO 持续、高效支持患者。

 辅助康复与撤机：合理容量管理有助于心肺功能恢复，缩短 ECMO 依赖时间。

六、结语

在 ECMO 抢救重症患者的过程中，精准容量管理是护理工作的核心环节。它要求护理人员不仅熟悉液体种类、泵参数和循环监测，还须具备高度的观察力和判断力。通过实时评估、科学液体调整、利尿或联合 CRRT、动态监测和多学科协作，护理团队能够为 ECMO 患者提供最安全、最有效的生命支持。

ECMO 不是单纯的机器治疗，而是医护团队精密协作的系统工程；精准容量管理，是保证 ECMO 安全与疗效的关键钥匙。

[河南科技大学第一附属医院开元院区重症医学科（内科） 许帅强]