颅内动脉瘤常被称作“脑内的定时炸弹”——未破裂时几乎无症状，一旦破裂却可在顷刻之间引发致命性蛛网膜下腔出血。怎样才能在“爆炸”前精确发现这枚微小病灶？多排螺旋CT、磁共振血管成像早已普及，但医学界仍一致把“金标准”桂冠授予数字减影脑血管造影（DSA）。这份殊荣并非出于传统习惯，而是源自它在分辨率、动态信息、三维重建与治疗一体化方面无可替代的叠加优势。以下从成像原理、技术迭代、临床适应证、安全性、结果解读与后续决策六个维度，系统拆解DSA为何能在动脉瘤诊断领域稳坐“头把交椅”。

一、成像原理：把血管“剪影”放大到极致

    DSA基于时间-密度曲线差异成像。经股动脉（或桡动脉）穿刺置入4-5 F导管至目标大血管后，以4-6 ml/s速率注入碘对比剂，同步采集蒙片与充盈片；计算机把软组织、骨骼影像减除，仅留下含碘血液的血管轮廓，空间分辨率可达0.1-0.2 mm，相当于在1 mm³的体素里发现针尖样突起。与CTA、MRA相比，DSA没有骨伪影，也不受血流速度方向限制，可在0.01 s级时间窗捕捉动脉期、实质期、静脉期连续动态，为微小瘤颈、穿支血管、血流梯度提供最精细的“实时电影”。

二、技术迭代：从二维到三维的跨越

    传统二维DSA提供前后位、侧位及多角度斜位像，但对重叠于颅底、海绵窦段的动脉瘤常有盲区。随着平板探测器与旋转采集技术结合，3D-DSA在5 s内完成200°旋转，重建出0.3 mm层厚的立体血管模型，可多平面切割、透明化渲染，甚至进行计算流体力学（CFD）分析。文献统计，3D-DSA对≤3 mm微小动脉瘤的额外检出率比二维DSA提升10%-15%，改变了约8%患者的治疗方案。最新双期、双能量DSA还能一次注射同时获得软组织与血管信息，为合并血肿或动脉夹层者提供一站式评估。

三、临床适应证：何时必须做DSA

1.  蛛网膜下腔出血（SAH）急诊：CT提示SAH且CTA阴性或可疑，DSA是排除多发动脉瘤、微小动脉瘤的终极手段；约5%-10%的SAH患者首次CTA阴性，二次DSA可“捕获”漏诊病灶。

2. 未破裂动脉瘤术前评估：对于≥5 mm、形态不规则、位于后循环或瘤颈宽大的病例，DSA不仅确认诊断，还为选择夹闭还是介入栓塞提供工作角度、瘤颈尺寸、侧支循环等关键参数。

3. 复杂或重叠病变：CTA/MRA因金属伪影、静脉污染、血流涡流造成假象时，DSA的高时间分辨率可区分狭窄后扩张、锥形膨大与真性囊状动脉瘤。

4. 遗传或高危人群：常染色体显性多囊肾、主动脉缩窄、家族性动脉瘤史患者，如MRA/CTA发现可疑囊泡，可用DSA精准确认并同期处理，避免“二次进舱”。

四、安全性：有创但可控

    DSA属微创介入，总体并发症率0.1%-0.5%。主要风险包括穿刺部位血肿、假性动脉瘤、造影剂过敏、急性肾损伤及血栓脱落导致缺血性卒中。随着桡动脉入路、低渗对比剂、自动注射限压、肝素化冲洗常规化，严重并发症已降至0.1%以下；术中实时监测活化凝血时间（ACT）>250 s，可有效降低导管相关血栓。术后4-6 h拔除鞘管，压迫或闭合器止血，12-24 h即可下床。对肾功能不全患者，可用碳酸氢钠水化、低剂量对比剂（<100 ml）或CO₂-DSA替代方案。

五、结果解读：从影像到决策

1.  大小：瘤体直径<3 mm为微小动脉瘤，3-7 mm为小型，7-15 mm为中型，>15 mm为巨大；破裂风险随尺寸指数级增加。

2. 形态：囊状、分叶、子囊征提示壁张力不均，易破裂；瘤体长径与瘤颈比（AR）>1.6或尺寸比（SR）>2为介入栓塞有利指征。

3. 部位：前交通、后交通、基底动脉顶端、椎动脉-小脑后下动脉分叉处为高发“热点”；后循环动脉瘤手术入路深，更适合血管内治疗。

4. 血流：DSA可实时观察造影剂滞留、涡流、喷射征，结合3D-DSA重建计算壁面剪切力，为风险评估提供量化参数。

5. 伴随血管变异：如A1段发育不全、胚胎型后交通动脉、重复中动脉，将直接影响手术夹闭角度或支架 Landing Zone 选择。

六、诊断之后：治疗一体化与随访策略

    DSA的最大优势是“诊断—治疗”无缝衔接。一旦确认动脉瘤，可在同一导管、同一术野完成微导管超选、弹簧圈填塞、支架置入或血流导向装置释放，避免二次穿刺。术后即刻DSA评估栓塞程度，Raymond分级Ⅰ级为完全栓塞，Ⅱ级为瘤颈残留，Ⅲ级为瘤体充盈，不同级别决定复查间隔：Ⅰ级6-12月，Ⅱ-Ⅲ级3-6月。对夹闭术后患者，DSA可验证夹闭是否完全、载瘤动脉是否狭窄、穿支是否保留。长期随访中，MRA可作为无创替代，但金属伪影或血流缓慢时仍需DSA“兜底”确认。

七、与CTA/MRA的关系：各司其职、互补短板

    CTA凭借亚分钟级扫描、97%的敏感度成为急诊筛查首选；MRA无需碘剂、无辐射，适合肾功能不全、年轻或妊娠人群。但两者对≤3 mm动脉瘤、血流极慢的微小病灶、紧贴骨缘的颈内动脉窝突样改变均有漏诊率；Meta分析显示，CTA对微小动脉瘤的敏感度降至75%-85%，而DSA保持在95%以上。因此，现行指南普遍推荐：CTA/MRA作为一线筛查，DSA用于精准确诊、术前计划及介入治疗；当无创结果与临床高度不符时，应毫不犹豫升级至DSA，以免错失最佳干预时机。

八、未来方向：更低创、更智能

1.  4D-DSA：在传统3D旋转基础上加入时间维度，可观察心动周期内瘤体搏动与壁面动态应变，为破裂风险提供新指标。

2. AI辅助：深度学习算法可在0.5 s内标记可疑动脉瘤，并量化瘤颈、直径，减少人为漏读。

3. 低剂量平台：新一代平板探测器DQE值提升30%，使对比剂用量减少30%-50%，为肾功能不全患者打开通道。

4. 经静脉DSA：通过右上肢静脉注射、肺循环后成像，目前处于动物实验阶段，有望彻底实现“无动脉穿刺”的血管造影。

九、结语

    数字减影脑血管造影之所以被誉为诊断颅内动脉瘤的“金标准”，并非因为它完美无缺，而在于其无与伦比的空间分辨率、动态实时性与治疗一体化优势。CTA与MRA可以高效筛查，但当动脉瘤尺寸微小、形态复杂或临床高度怀疑而无创结果阴性时，只有DSA能提供足敷手术决策的精细信息。随着3D旋转、双能量、AI辅助和低剂量技术的迭代，这份“金标准”仍在自我革新，继续为神经外科与神经介入医生呈现最清晰、最及时、可操作的血管图谱，让“定时炸弹”在引爆前就被精准拆除。

（上海医大医院神经外科 李牧）