万古霉素是一种微生物发酵产生的天然抗生素，它作为糖肽类抗生素，家族中发现的首个部分，也是糖肽类抗生素的代表药物。自1958年获美国食品药品管理局（FDA）批准上市以来，万古霉素已“征战沙场”半个多世纪，其江湖地位仍然不可撼动，依然是革兰阳性菌引起的严重感染，尤其适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）引起的各种感染治疗的“最后一线药物”和“王牌”。

万古霉素具有三重杀菌机制：①抑制细菌胞浆内RNA合成。②抑制细菌细胞壁的合成。③影响细菌细胞壁的通透性。这三重杀菌机制使万古霉素对于致死率较高的MASR表现出良好的临床疗效。

福祸相依，光影随行，万古霉素对于革兰阳性菌强力的杀菌作用，也伴随着明显的药物不良反应的发生。万古霉素对肾脏、耳部的损伤为临床使用带来麻烦，尤其是特殊人群患者，过大剂量加重肾脏负担，而剂量过小则导致治疗失败。

临床研究发现万古霉素毒性与治疗效果均与其血药浓度相关，既往研究显示对其开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）可显著提高治疗效率，并降低肾毒性的发生风险，尤其新生儿、儿童重症监护室患者、肥胖者、重症感染者等特定人群。因此，为了进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，建议应进行万古霉素血药浓度监测。

什么人需要进行万古霉素血药浓度监测？

危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者。

儿童、新生儿和接受肾替代治疗（RRT）的患者。

老年患者（年龄＞65岁）（肾功能随年龄增加会出现衰退，老年患者处方万古霉素前应评估肾功能）。

肾功能不稳定的患者（备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高 0.3 mg/dL （26.5 μmol/L）。

中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者。

万古霉素TDM的监测指标及范围 

推荐监测万古霉素稳态血药谷浓度（Cmin）或24 h药时曲线下面积（24 h area under the concentration-time curve，AUC 0～24 h ）以提高疗效和降低肾毒性（可使用Bayesian估计法或一级药代动力学公式计算 AUC 0～24 h ；监测AUC 0～24 h不适用于肾功能不稳定患者，对于这部分患者当谷浓度降到10～20mg/L后给下一剂药物是更具可行性的办法）。

推荐成人患者的稳态谷浓度维持在10-15mg /L。

对于严重MRSA感染的成人患者，建议万古霉素稳态谷浓度维持在10-20 mg/L。

建议儿童患者或新生儿的稳态谷浓度维持在5–15 mg/L 。

建议AUC 0～24 h维持在400–650 mg·h/L。

万古霉素TDM的时机

对于肾功能正常的患者，建议第3天（首次给药48 h后）开始进行万古霉素TDM。

对于肾功能不全的患者，推荐首次给药72 h后开展万古霉素TDM。

若初始TDM后调整了患者的给药剂量，推荐在剂量调整后给药 4 ~ 5 剂时重复进行TDM。

对于入住ICU的患者、接受血管升压药物治疗者、接受RRT的患者以及严重MRSA感染的患者，建议至少每周重复进行TDM。

万古霉素标本采集注意事项

采血时间：万古霉素进行血药浓度检测的是谷浓度，一般首次采血时间为第5剂给药前30min；透析患者，宜在透析结束后6h进行。

（郑州市第七人民医院药学部 张寒娟）