糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，导致血糖长时间处于高水平的慢性疾病。人体中的胰岛素就像一把“钥匙”帮助细胞打开大门，让血液中的葡萄糖进入细胞内被利用，从而降低血糖，当人体胰岛素出现问题时，葡萄糖就会在血液中堆积，引发高血糖，长时期高血糖会对身体的各个器官和系统造成损害，引发如肾脏病变、视网膜病变、神经病变、心血管疾病等多种并发症。

糖尿病主要分为以下四型：

●1型糖尿病：多在儿童和青少年时期发病，主要是由于胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏，患者需要依赖胰岛素治疗来维持生命。

●2型糖尿病：是最常见的类型，可发生于任何年龄，主要是由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足所致，患者通常可以通过饮食控制、运动以及药物治疗来控制血糖。

●妊娠期糖尿病：指在妊娠期间发生的糖尿病，一般在怀孕中后期出现，孕期激素变化等因素会导致胰岛素抵抗增加，从而引发血糖升高，多数患者在产后血糖可恢复正常，但日后患2型糖尿病的风险会增加。

●其他特殊类型糖尿病：这是一类病因较为复杂的糖尿病，包括许多不同的亚型如遗传性糖尿病、胰腺疾病导致的糖尿病、药物或化学物质诱导的糖尿病等。

    达格列净、二甲双胍、阿卡波糖一般用于治疗2型糖尿病。

·达格列净自2012年获得欧洲EMA批准用于治疗2型糖尿病至今已有13年了，2014年获美国FDA批准上市，2017年进入中国市场，在降糖药中属后起之秀。       

·二甲双胍是2型糖尿病的常用一线药物，它至今已有60多年历史了，它于1957年法国首次被用于临床治疗糖尿病之后逐渐在全球广泛应用。它在降糖药中已经是元老级别的了。

·阿卡波糖1990年在德国上市，1994年在美国上市，1995年在中国上市，临床上应用已有30多年。

一、降糖效果

·达格列净：能有效降低糖化血红蛋白，单独使用能让糖化血红蛋白降低0.5%到1.2%，对空腹血糖和餐后血糖均有降低作用，尤其在血糖较高时降糖效果更明显，且发生低血糖风险较低。

·二甲双胍：单独使用能让糖化血红蛋白降低1%～2%，能有效控制空腹血糖和餐后血糖，且不增加体重，单独使用一般不会引起低血糖。临床疗效稳定，尤其适用于肥胖及超重患者。

·阿卡波糖：主要降低餐后血糖，可使餐后血糖峰值降低，使糖化血红蛋白降低0.5%～0.8%，对空腹血糖影响较小，单独使用不会引起低血糖。

二、降糖机制

·达格列净：它是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，通过抑制肾脏近曲小管对尿液中葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄来降低血糖。

·二甲双胍：主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用来降低血糖。

·阿卡波糖：是α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，延缓碳水化合物水解及葡萄糖吸收，从而降低餐后血糖。

三、心肾保护作用

·达格列净：可通过排糖利尿减轻心脏前负荷，改善心肌能量代谢，还能降低血压、减轻体重，从而对心脏起到保护作用，可降低心血管死亡和心衰住院风险，同时它能降低肾小球内压，减少蛋白尿，改善肾脏血流动力学，对肾脏有一定的保护作用，可延缓肾病进展。

·二甲双胍：可通过改善胰岛素抵抗、降低血糖、减少高血糖对心肾的损害，同时它还能调节血脂、降低血压、减轻心脏负担，对心血管有一定保护作用。在肾脏方面，二甲双胍能在一定程度上改善肾脏血流动力学，减少糖尿病肾病的发生风险，有助于保护肾脏功能。

·阿卡波糖：对心肾具有一定的保护作用，它通过延缓碳水化合物的吸收来平稳控制血糖，减少血糖波动对心肾的损伤，降低糖尿病心血管并发症和肾病的发生风险，且其温和降糖不引起低血糖，减轻了心肾在血糖调节中的负担。

四、体重方面

·达格列净：具有减轻体重的作用，它通过促进尿糖排泄，使体内多余的糖分排出体外，同时还可能伴有轻度的利尿作用，减少体内水分潴留，从而达到减轻体重的效果。

·二甲双胍：一般不会引起体重增加，部分患者使用后可能会出现体重减轻的情况，这是因为二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝脏葡萄糖的输出，使身体对葡萄糖的利用增加，同时可能会抑制食欲，进而使体重有所下降。

·阿卡波糖：通常对体重影响较小，它主要是通过延缓碳水化合物的吸收来降低餐后血糖，不影响脂肪和蛋白质的代谢，所以一般不会导致体重明显变化。

五、对血压和血尿酸的影响

（什么是血尿酸：血尿酸就是血液中尿酸的含量，尿酸是人体代谢产生的一个物质，主要来自身体内细胞代谢分解的核酸以及我们吃进去的富含嘌呤的食物。当这些物质在体内经过一系列代谢后就会生成尿酸，大部分尿酸会通过肾脏随尿液排出体外，少部分尿酸通过肠道等其他途径排出。如果血尿酸水平过高，就可能会在关节、肾脏等部位形成尿酸盐结晶，引发痛风、肾结石等疾病，出现关节疼痛、肿胀以及肾脏功能受损等问题）。

·达格列净：可通过渗透性利尿、利钠作用使血容量减少，从而降低血压，同时它能促进尿酸排泄，有降低血尿酸水平的作用。

·二甲双胍：对血压的影响不显著，可能通过改善胰岛素抵抗等机制，在一定程度上有助于血压的稳定，对血尿酸的影响也不明显，一般不会引起血尿酸水平的显著变化。

·阿卡波糖：通常对血压没有直接影响，在血尿酸方面有研究提示其可能通过改善糖代谢，间接对血尿酸水平产生轻微的有益影响，但这种作用相对较弱。

六、肾功能受损患者如何选择

·达格列净：降糖效果在一定程度上依赖肾小球功能，它是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂），主要通过抑制肾脏近曲小管对尿液中葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄来降低血糖，这一过程需要肾小球正常滤过形成原尿，若肾小球功能严重受损，滤过功能下降，达格列净促进尿糖排泄的作用会减弱，降糖效果也会受到影响。

    对于肾功能受损的患者，使用达格列净有一定限制：

    轻度肾动能受损患者：肾小球滤过率（eGFR≥60mL/min/1.73m²）通常可以使用，能发挥心肾保护作用。

    中度肾动能受损患者：肾小球滤过率（eGFR30~59mL/min/1.73m²），可在医生评估后根据患者具体情况谨慎使用，并密切监测肾功能、血容量等指标。

    重度肾功能受损患者：当肾小球滤过率（eGFR<30mL/min/1.73m²）时或透析患者一般不推荐使用，因为肾功能受损时，药物排泄可能减少，不仅会影响疗效，还可能增加不良反应发生的风险。

    ·二甲双胍：轻度肾功能受损时一般可正常使用，注意监测肾功能。

    当eGFR（肾小球滤过率）在45～59mL/min/1.73m²，需谨慎使用，可能需调整剂量。

当eGFR（肾小球滤过率）<45mL/min/1.73m²时，不推荐使用，以免药物蓄积导致乳糖酸中毒等不良反应。

·阿卡波糖：肾功能受损患者一般无需调整剂量，从轻度到重度肾动能受损均可使用，但在重度肾功能受损时，使用过程中仍需密切监测不良反应如低血糖等，因为此时药物及其代谢产物的排泄可能会减慢。

    总之：肾功能受损患者选择降糖药时，需综合患者的具体肾功能指标、整体身体状况、血糖控制目标等因素，在医生的指导下个体化选择药物，并密切监测相关指标，以确保用药安全有效。

七、肝功能受损的患者

·达格列净：在肝功能受损患者中的选用需依据肝功能受损程度来决定。

    轻度肝功能受损：患者一般无需调整剂量，可正常使用达格列净，但在用药过程中需定期监测肝功能和血糖，以便及时发现可能出现的异常情况。

    中度肝功能受损：使用达格列净时应谨慎，需在医生的密切监测下进行，医生会根据患者的具体情况，综合评估用药的风险与获益，来决定是否使用以及使用的剂量和疗程。

    重度肝功能受损：不建议使用达格列净，因为重度肝功能受损会严重影响药物的代谢过程，导致药物在体内蓄积，增加不良反应发生的风险，如低血糖、酮症酸中毒等，同时也可能进一步加重肝脏负担，不利于肝功能的恢复。

·二甲双胍：

    轻度肝功能受损：通常可谨慎使用，需定期监测肝功能和血糖。

    中重度肝功能受损：使用二甲双胍风险较大，一般不推荐使用，因肝功能严重受损时，乳糖代谢能力下降，使用二甲双胍可能增加乳糖酸中毒风险。

·阿卡波糖：

    轻度肝功能受损：可按常规剂量使用，注意监测肝功能。

    中重度肝功能受损：需在医生指导下谨慎使用，密切监测肝功能和血糖变化，根据病情调整剂量。

    肝功能受损患者使用降糖药时，务必在医生指导下根据具体肝功能指标、病情严重程度及全身状况等综合考量，选择合适药物与剂量，并密切监测肝功能和血糖，及时调整治疗方案。

八、低血糖风险

达格列净、二甲双胍、阿卡波糖单独使用时，低血糖风险都比较低，但与其他降糖药联用时，可能增加低血糖风险。

    九、副作用

·达格列净：最常见的副作用

泌尿生殖系统感染：促进尿糖排泄，使尿液中葡萄糖含量增加，为细菌和真菌滋生提供环境，易引发泌尿系统感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及生殖系统感染如阴道炎、龟头炎等。

低血压：通过利尿、排钠等作用可能导致血容量减少，进而引起低血压，尤其在用药初期或与其他降压药合用时更易发生。患者可能出现头晕、乏力等症状。

酮症酸中毒：少数情况下可引起，尤其是在胰岛素分泌不足、碳水化合物摄入过少、应激状态等情况下可能出现恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快等症状。

达格列净长期使用安全性有待观察。

    ·二甲双胍：

胃肠道反应：较为常见，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲减退等，多在用药初期出现，不过一般坚持服用一段时间后症状就会减轻。

乳糖酸中毒：罕见但严重，多发生在肝肾功能不全、心力衰竭等患者中，表现为乏力、呼吸急促、意识障碍等。

维生素B12缺乏：长期使用可能干扰维生素B12在肠道的吸收，导致其缺乏，引起巨细胞性贫血、周围神经病变等。

·阿卡波糖：

胃肠道反应：主要有腹胀、腹泻、排气增多等，是由于药物抑制碳水化合物吸收，使肠道细菌酵解，未吸收的碳水化合物产生过多气体所致。

肝酶升高：少数患者可能出现肝酶升高，一般为轻度且可逆，但需定期监测肝功能。

低血糖：单独使用时低血糖风险低，但与其他降糖药合用时可能发生，一旦发生低血糖需用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。

十、价格及可及性

    ▲价格：

·达格列净：价格相对较高，以常见的10mgx14片规格为例，原研药价格通常在40~60元左右，国产仿制药相对便宜约20~40元。

·二甲双胍：普通片价格较为亲民，如0.25gx100片规格，价格一般在5~15元，二甲双胍缓释片和肠溶片价格稍高，0.5gx30片规格的缓释片，价格大概在10~30元。

·阿卡波糖：50㎎x30片规格的原研药拜唐苹价格稍高，国产仿制药卡博平价格相对便宜。

    ▲可及性：

购买渠道：这三种药物在各大城市的公立医院、社区医院以及正规的连锁药店都比较常见，患者凭医生处方可在医院或药店购买，也能在有资质的网上药店购买。

医保覆盖：它们都属于医保目录内药物，在医保定点医疗机构使用，符合医保报销政策的情况下，患者只需支付自付部分费用，减轻了经济负担，提高了可及性。

十一、特殊人群如何使用

这三种药物在老年人中使用时都需要密切监测血糖，防止低血糖发生。

·达格列净：老年人使用时需注意血容量不足的风险，定期监测肾动能，如存在肾功能减退，必要时需调整剂量或停药。不推荐18岁以下儿童和孕妇及哺乳期妇女，可能对胎儿或婴儿产生不良影响，不适用于1型糖尿病患者。

    ·二甲双胍：老年人肾功能可能有不同程度下降，便用时要根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率在45~60mL/min时需减量使用；小于45mL/min时，一般不建议使用，在孕妇中使用的安全性尚不明确，一般不首选，但对于多囊卵巢综合征合并妊娠的患者，可在医生严密监测下使用，哺乳期妇女使用时，药物可能通过乳汁分泌，不建议使用，肝功能不全时使用需谨慎，定期监测肝功能，肾功能不全时根据肌酐清除率调整剂量或停药。可用于10岁及以上的儿童和成人，对1型糖尿病患者在知情同意下可加用。

·阿卡波糖：一般无需根据年龄调整剂量，但要注意观察胃肠道不良反应如腹胀、腹泻等，若反应严重需调整用药。孕妇和哺乳期妇女应避免使用，缺乏相关安全性研究，轻度肝肾功能异常者无需调整剂量，中重度肝功能异常者不建议使用。

十二、适合人群

·达格列净：比较适合2型糖尿病患者，尤其是伴有肥胖、高血压、心血管疾病的患者，因为它在降糖的同时还能减轻体重、降低血压和对心血管有一定保护作用。

·二甲双胍：是2型糖尿病的常用药，尤其适合肥胖的患者，因为它可以帮助减轻体重，而且对于新诊断的糖尿病患者也常常是首选药物。

·阿卡波糖：适合以碳水化合物为主食的患者，比如平时吃米饭、馒头等较多的人，对餐后血糖升高控制效果较好。

十三、服药时间

·达格列净：一般每天早上吃一次就行，不受吃饭的影响，什么时候吃都可以。

·二甲双胍：普通片可以在饭前、饭中或饭后吃，但如果是肠溶片，一般建议饭前吃，这样能更好地发挥药物的作用。

·阿卡波糖：必须在吃第一口饭的时候同时嚼碎服用，这样才能及时阻断糖类的吸收。

总之这三种药物都是有效的降糖药物，各有优缺点，选择哪种药物应根据患者的具体情况（如血糖水平、肝肾功能、是否伴有其他疾病等）由医生综合评估后决定，对于新发2型糖尿病患者且无高危风险的患者，二甲双胍是一个性价比高的选择，但对于肾功能受损或心血管疾病的患者，达格列净可能是一个更合适的选择，阿卡波糖适合以碳水化合物为主食，餐后血糖升高明显的患者。

（内蒙古自治区妇幼保健院药剂科 陈凤莲）