肾积水是指肾脏正常产生的尿液积蓄在肾盂不能及时排出，肾盂内压力升高，导致肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩，长时间会造成肾实质变薄，进而影响肾功能。肾积水症状和表现主要包括腰痛、泌尿系感染、血尿、腹胀、恶心呕吐等。腰部、腹痛是肾积水患者最常见的症状，多表现为慢性钝痛，存在急性输尿管梗阻或继发结石或感染时可能出现肾绞痛、血尿或发热等。部分肾积水患者出现腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，在大量饮水后上述症状会加重。

肾积水的诊断

肾积水主要结合症状和泌尿系超声进行初步诊断。泌尿系超声会提示肾盂肾盏扩张和集合系统分离等。具体的病因和治疗方案，需要进一步结合顺行尿路造影、逆行插管造影、排泄性膀胱尿道造影（VCUG）和泌尿系CTU或MRU、影像尿动力学等。

肾积水的病因分型

1. 输尿管梗阻型肾积水：主要包括先天性输尿管狭窄，如肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）、输尿管末端狭窄（UVJO）等，后天获得性病因包括输尿管结石、尿路上皮肿瘤及激光碎石术后输尿管狭窄等。导致肾脏产生的尿液不能通畅流入膀胱。

2. 输尿管反流性肾积水：①下机械性尿路梗阻引起的输尿管反流，如儿童先天性后尿道瓣膜、男性前列腺增生、尿道狭窄等引起的残余尿增多，尿液聚集在膀胱内引起膀胱高压，当膀胱内压力超过输尿管膀胱入口处抗反流压力时，尿液会从膀胱反流进入输尿管，引起肾积水。②神经源性膀胱输尿管反流，对于神经源性膀胱逼尿肌收缩无力的患者，大量残余尿也会反流进入输尿管，引起肾积水。③其他因素引起的输尿管反流：如低顺应膀胱、膀胱过度活动症、小容量膀胱等引起的膀胱内压力过高，引起输尿管反流。④原发性反流：如输尿管膀胱连接部活瓣样功能降低，先天性输尿管膀胱壁内段纵行的肌肉发育不良等。导致输尿管口外移，黏膜下段的输尿管缩短，从而失去抗反流能力。另一个原因就是黏膜下段的输尿管的长度与输尿管口的直径比例变小。很多原发性输尿管反流的患者的膀胱收缩功能基本正常，出现反流时逼尿肌压不高，需要通过影像尿动力学确诊反流病因和膀胱安全容量，并排除神经源性膀胱，为治疗方案的制定打下基础。

肾积水的治疗

肾积水的治疗需要对症治疗和对因治疗结合。对症治疗主要包括抗感染、解痉止痛、治疗血尿等。对因治疗需要先明确诊断，制定个体化方案，解除肾积水的病因。

1. 输尿管梗阻性肾积水的诊疗：当通过CTU或MRU或造影诊断为输尿管狭窄，包括肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）、输尿管末端狭窄（UVJO）等，且尿动力学提示膀胱功能正常时，可以通过微创腹腔镜下肾盂成形术或输尿管膀胱再植术，将输尿管狭窄段切除吻合，尿液可以顺利通畅地流入膀胱。

2. 输尿管反流性肾积水的诊疗：①下机械性尿路梗阻引起的输尿管反流一般可以通过影像尿动力来确诊，一般会存在膀胱高压和低尿流、尿路的梗阻，可通过内镜下切除解除梗阻。如膀胱镜下儿童尿道瓣膜切除术，前列腺增生电切术，等。②当影像尿动力提示原发性输尿管反流，且膀胱收缩功能正常且无明显膀胱过度活动时，可以经过详细的病情评估后考虑微创腹腔镜下输尿管膀胱再植的抗反流术式治疗。③对于膀胱输尿管反流患者，如果患者膀胱收缩功能较差，或影像尿动力学确诊的神经源性膀胱，单纯行输尿管膀胱再植的抗反流术往往效果不佳，必要时需要结合清洁间歇导尿或骶神经调控手术等。④当出现膀胱过度活动症逼尿肌高压引起的输尿管反流，如果残余尿不多，可适当通过口服药物治疗膀胱过度活动症后，并定期复查是否反流级别降低。低顺应性膀胱、小容量膀胱等引起的膀胱内压力过高引起输尿管反流，如行输尿管膀胱再植手术，必要时可评估病情，并酌情行膀胱扩大术等。

总之，肾积水病因复杂，病情具有动态变化性和进展性，需要一步步明确病因，制定适合的个体化方案，对症治疗和对因治疗结合，最大限度地保存肾功能。

（郑州大学第一附属医院泌尿外科 徐鹏超）