根据WHO的组织学分类方法：乳腺癌可以分为非浸润性乳腺癌和浸润性乳腺癌两大类。其中非浸润性乳腺癌包括导管原位癌、小叶原位癌；浸润性乳腺癌包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、髓样癌、乳头状癌、炎性乳癌等。依赖于ER、PR和HER-2，即雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体、KI67等指标不同表达分为不同分子分型。

各种分型方法各有侧重，临床实践中常结合多种分型方法来制定个性化的治疗方案。乳腺癌的基因分型相对复杂，临床分为四种类型，如Luminal A型、Luminal B型、三阴型、HER-2型，乳腺癌的分型有助于制定治疗方案。

Luminal A型指ER、PR阳性，HER-2阴性，KI67低表达，预后相对较好；三阴型指ER、PR、HER-2阴性，预后相对较差；HER-2型指ER、PR阴性，HER-2阳性；Luminal B型包括KI67高的Luminal B型、HER-2阳性的Luminal B型。LuminalB型乳腺癌，对内分泌治疗也是有效的，预后要稍差于LuminalA型乳腺癌，需要化疗联合内分泌治疗。

  三阴性乳腺癌是这四种分子分型中预后最差的一种类型，对内分泌治疗、靶向治疗是无效的，仅对化疗有效，它的治疗是给予化疗。HER-2阳性乳腺癌对靶向治疗是有效的。它的治疗是化疗联合靶向药物为主的靶向治疗。

LuminalA型乳腺癌这种类型恶性程度相对较低，疾病进程较慢，早期这种类型，往往手术后仅进行内分泌治疗就可以。

有几种乳腺癌不用化疗，如果患者已经75岁以上的乳腺癌，如果是雌激素、孕激素受体阳性、HER2阴性，是预后良好因素的，而且病人又得到了改良根治术后或行保乳术+局部放射治疗后，病变又是Ⅰ期小于2厘米，病人可能不需要化疗了。如果要是乳腺癌的病人查了21基因，查完之后又发现是雌激素孕激素受体阳性的病人，而且他的HER2阴性的，是LuminalA型预后良好，而且21基因检查之后也是低危的，也不用化疗了。最重要的是病人接受了改良根治术后或行保乳术+局部放射治疗后，又没有淋巴结转移，T1N0M0的病人，这样的病人就可以不用化疗。T1N0M0接受过改良根治术后或行保乳术+局部放射治疗后的病人，要么年龄超过75岁，要么她不是育龄期妇女，不是青年女性，年龄还比较合适，而且21基因检查又没有高危因素，都是比较低微的病人。这样的病人才可以考虑不用化疗。

乳腺癌分原位癌和浸润性癌，所有的原位癌都不需要化疗，浸润性癌里面，要同时满足以下条件才可以不用化疗：第一，肿瘤组织学分级为一级，比如浸润性导管癌一级。第二，腋窝淋巴结没有转移。第三，免疫组化显示雌、孕激素受体ER,PR均为阳性，人表皮生长因子受体HER-2阴性或1+，或FISH检测为阴性。第四，患者年龄大于35岁。第五，肿瘤增殖相关指标Ki-67小于20%。第六，肿瘤直径不超过2cm。以上条件均需要满足，或者基因检测复发风险比较低的患者，可以不行化疗。

通常而言，对于没有淋巴结转移的luminalA型乳腺癌患者，以及21基因和/或70基因检测为低风险的乳腺癌，临床中低危患者可以考虑免除化疗。

（河南中医药大学附属郑州人民医院乳腺科 张景臣）