化脓性关节炎是指关节部位受化脓性细菌引起的感染。感染途径为血源性传播，少数为感染直接蔓延。好发于10岁左右儿童，最常发生在髋关节和膝关节，以单发关节为主。髋关节由于部位较深或被其他全身症状所掩饰，不容易被及时发现，经常会出现延误治疗或漏诊，容易引起髋关节功能障碍。因此，该病的治疗需强调早诊断、早治疗，确保关节功能不至于发生障碍和丧失。

1.发病原因

血源性传播：机体其他部位的化脓性病变细菌通过血液循环进入关节，如呼吸道感染、化脓性扁桃体炎、毛囊炎等，潜伏在病灶中的细菌进入血液停留在关节滑膜上引起的血源性感染。

邻近关节的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨、骶骨炎性病变蔓延至髋关节。开放性关节损伤继发感染。

医源性，比如关节腔注射、针灸、关节镜术后等有创操作后继发关节感染。

2.临床表现

本病的症状轻重不一，有时甚至没有明显症状，幼儿症状多隐匿，容易出现误诊或漏诊。典型症状为局部炎性表现，如红肿、疼痛、肿胀、局部明显压痛等。对于急性期的患者可合并寒战高热，严重者可有抽搐。随着病变发展，会出现关节屈曲挛缩，主被动活动疼痛，或者肌肉痉挛等表现。

3.需要检验及检查项目

血液学检查：血常规、血沉、C-反应蛋白对于感染敏感性和特异性较高。化脓性关节炎患者通常合并白细胞总数偏高，中性粒细胞增多。血沉及C-反应蛋白明显升高，往往超过正常值的3倍以上。若患者出现明显寒战高热，心率升高，年龄较大者，应怀疑出现败血症表现，此时血培养是临床常用的诊断方法，阳性结果对于明确诊断、、对症治疗有极高的应用价值，且应在应用抗生素前抽样，否则影响检出率。

关节穿刺抽液：临床一旦怀疑化脓性关节炎，应尽早进行关节穿刺和关节液检查，这是确诊和选择治疗方案的重要依据。根据病变程度不同，关节液可分为浆液性、黏稠浑浊或脓性，白细胞计数总数大于50×109/L，中性粒细胞比例大于80%，即使涂片未找到细菌，或穿刺液培养阴性，也应高度怀疑化脓性关节液。

MRI检查通常是首选，可发现关节腔大量积液及关节周围软组织肿胀明显，甚至合并软骨退行性变等。

4.鉴别诊断

类风湿性关节炎：表现为全身多关节疼痛，多对称发病，且常累及小关节，类风湿因子检测（+）。

关节结核：起病缓慢，多合并低热、盗汗，血常规提示白细胞不高，中性粒细胞比例正常或降低，关节穿刺液中可找到抗酸杆菌。

痛风性关节炎：多为夜间发病，多发关节肿痛，常累及跖趾关节；抽血化验提示血尿酸增高，关节液可见尿酸盐结晶。

5.治疗方案

根据患者年龄及全身表现，首选进行全身治疗，包括营养支持及抗感染治疗。化脓性关节炎常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌及流感嗜血杆菌等，因此可选择第2代头孢菌素加喹诺酮类药物等对症治疗。待细菌培养结果出来后再根据药敏试验结果对抗生素进行调整。抗生素至少应用至患者体温正常后3天，另外，需定期检测血常规、血沉和C-反应蛋白。

局部制动、早期石膏或支具固定等限制肢体活动可防止感染扩散，减轻肌肉痉挛及疼痛，减轻对关节软骨的压力及软骨破坏。一旦炎性反应消退，可逐渐恢复关节的活动度。另外，可根据患者病情选择关节穿刺术，通过关节穿刺及冲洗，可吸出关节渗出液，及时冲洗纤维蛋白和白细胞释放的溶酶体等有害物质，避免对关节软骨造成不可逆的损伤。

随着微创技术的发展，关节镜治疗也是目前比较成熟的治疗手段，对于药物控制效果差，关节疼痛、肿胀、活动受限等症状缓解不明显，可考虑关节镜下冲洗、清理腐烂的滑膜组织，去除脓液、纤维块和坏死脱落组织，也可局部注射抗生素，甚至抗生素盐水持续冲洗。当关节局部炎症消退后，及早进行肌肉收缩锻炼，以防关节粘连，有助于恢复关节功能，但需注意局部炎性情况，活动不能过早、过于频繁，以免炎症扩散或复发。

（郑州大学第一附属医院 骨科 刘飞飞）