67岁的穆阿姨是一名退休教师，绝经17年，定期体检，1周前因阴道排液伴腹痛、高热急诊入我院。既往无绝经后阴道异常出血、排液史。入院后完善相关检查：超声提示子宫明显增大，宫腔内有液性暗区，内有强光点，血常规：白细胞20×10^9/L,CRP：188mg/L。妇科检查：外阴老年型，阴道通畅，宫颈萎缩、颈口流出约50ml脓性液体、恶臭，子宫质软,宫体形态饱满，活动度可，明显压痛，附件:双侧附件区未触及明显包块，轻压痛。住院期间给予宫腔镜检查，血培养及宫腔脓液送检，行抗菌药物冲洗，静脉抗感染治疗等，治疗效果显著，症状明显缓解。

一、 什么是宫腔积脓？

宫腔积脓（pyometra）又称子宫积脓，系指宫腔内炎性分泌物引流不畅，积聚于子宫腔内形成的感染性疾病，是盆腔炎性疾病的特殊表现形式。宫腔积脓的平均发病率约为0.1%~0.3%，绝经后女性的发病率则高达13.6%。

二、老年妇女为何会得宫腔积脓？

1、 雌激素水平低：

      宫腔积脓好发于绝经后的老年妇女。

（1）因卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，阴道自净作用减弱，容易病菌感染，形成阴道炎。 

（2）宫颈缺乏黏液栓机械屏障易发生上行性感染，致子宫内膜炎。

（3）绝经后子宫内膜血运减少，缺乏再生和修复能力，无周期性脱落，细菌更易滞留于宫腔内。

（4）萎缩的宫颈管狭窄，引流不畅，分泌物滞留于子宫内，即形成宫腔积液。

2、宫内节育器管理意识不强： 绝经后未及时取出，子宫萎缩，易受节育器挤压或嵌顿，导致宫腔组织进一步坏死，子宫壁变薄，严重者导致子宫穿孔。

3、恶性肿瘤病史： 子宫内膜癌、宫颈癌侵犯宫颈管导致颈管狭窄或闭锁，继而合并感染，形成宫腔积脓。

三、 得了宫腔积脓会有什么症状？

典型的宫腔积脓“三联征”为阴道流脓、绝经后阴道流血和下腹痛，但早期患者一般无明显症状。仅有10%的患者出现典型的三联征，半数患者无明显临床表现，因此宫腔积脓的早期临床诊断较为困难。

1、 阴道流脓   宫腔内脓液可经阴道排出，表现为阴道脓性分泌物。伴有出血坏死者，可合并阴道血性分泌物；子宫颈完全粘连则表现为腹痛，可同时伴有发热、畏寒等全身炎症表现。

2、 绝经后阴道流血    绝经后雌激素水平降低，阴道抵抗炎症能力下降，子宫内膜变薄，炎症侵及子宫内膜导致出血，应警惕是否合并子宫恶性肿瘤如子宫内膜癌、子宫颈癌等。

3、下腹痛    子宫颈部分粘连的患者，腹痛症状可随脓液流出而略有缓解，呈周期性或阵发性下腹痛。子宫颈完全粘连可表现为持续性腹痛。宫腔积脓最严重的并发症是自发性子宫穿孔或子宫破裂，其中以老年女性更为常见，腹痛表现为由局限性蔓延至全腹，形成急性腹膜炎。多以急腹症就诊，主要表现为腹部压痛、反跳痛及肌紧张，甚至板状腹，伴有高热，误诊率高达91.43%，严重者可进展为感染性休克、败血症、脓毒血症，病死率达40%左右。

4、 发热宫腔积脓可伴有不同程度体温升高。

5、 泌尿系统症状 由宫腔积脓渗出或经输卵管逆流，炎性分泌物感染泌尿系统或增大的子宫局部压迫刺激所致，表现为尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。

6、 消化系统症状    （1）宫腔脓液增多可致子宫增大，压迫直肠引起排便困难，导致机械性肠梗阻。 （2）子宫穿孔者脓液刺激直肠，表现为里急后重、腹泻等症状。 （3）感染蔓延到全腹可表现为腹痛、呕吐、腹胀、无排气排便等麻痹性肠梗阻症状。

四、 宫腔积脓如何诊断？

根据病史、症状、体征、辅助检查可初步判断宫腔积脓，宫腔镜检查见脓液可做出宫腔积脓的临床诊断。

1、 超声超声检查是宫腔积脓最常用的检查方法，对于宫腔积脓的诊断有较高的敏感性，表现为宫腔分离伴宫腔内液性暗区。

2、 CT及MRI   CT和MRI对于鉴别诊断生殖器发育异常、子宫肿瘤继发宫腔积脓和子宫穿孔更有价值。

3、宫腔镜检查 宫腔镜检查是诊断宫腔积脓的金标准。宫腔镜检查的适应证包括：（1）不除外合并恶性肿瘤。（2）反复宫腔引流无效。（3）可疑内生殖器畸形。 宫腔镜直视下观察宫腔，一般可见宫腔内有淡黄色或黄色脓液，伴或不伴内壁黄白色脓苔组织。

4、 诊断性刮宫   不推荐常规进行。

5、 实验室检查  血常规和血生化检查，细菌培养和药敏试验。

6、细胞病理学诊断   细胞病理学检查的意义在于排除可能存在的隐匿恶性肿瘤。

五、得了宫腔积脓该如何治疗？ 

 宫腔积脓的治疗原则主要是保守治疗，去除病因，必要时采取手术治疗。

1.在注意休息，积极对症处理的同时积极寻找病因。针对病因积极治疗原发病。 2.宫腔充分引流、合理及时的抗感染治疗是宫腔积脓治疗的关键。 3.宫腔镜检查能够在可视下充分评估宫腔，如有可疑病灶可同时行组织活检；对于宫腔内脓液黏稠不易引流者，可以利用其灌注回流系统冲洗稀释、引流脓液，可明显增强检查和治疗的准确性、有效性及安全性，降低子宫穿孔发生的概率。4.当保守治疗无效、宫腔引流困难、反复复发、可疑合并恶性肿瘤、生殖器畸形、子宫穿孔等情况应手术治疗，绝经后多次治疗，引流冲洗、抗生素治疗无效者，也可以考虑子宫切除术。

六、 宫腔积脓该如何预防呢？

 1.绝经后女性应勤洗澡，勤换内衣，保持外阴清洁、干燥。

 2.适当加强锻炼，减脂减重，高蛋白、高膳食纤维饮食。

 3.保持心情舒畅，增强免疫能力。

 4.围绝经期内尽早取出宫内节育器，如合并糖尿病及其他基础疾病，建议调控血糖及稳定其他基础疾病。

 5.出现阴道分泌物增多、腹痛、发热等不适，应及时就诊，定期进行妇科检查。

（郑州大学第三附属医院  妇产科 刘端）