在临床麻醉工作中，我们会有这样的困惑，为什么有些老年人做完手术后会出现胡言乱语，甚至连家里人都不认识了呢？莫惊慌，实际上这是术后谵妄惹的祸！那什么是术后谵妄，怎样预防术后谵妄呢，下文就让我们一同了解一下术后谵妄的相关知识吧。

1.什么是术后谵妄？

术后谵妄，是指手术麻醉后发生的可逆性急性意识障碍， 是一组急性器质性脑综合征引起的精神症状，以注意力显著障碍和对于外界识别能力下降为特征。诊断谵妄状态的三个关键要素为急性起病、认知或注意力缺陷、波动性病程。它的发生常导致患者一系列的不良临床结局，故其防治成为老年患者围手术期麻醉管理的重要内容。

2.怎样诊断患者发生了谵妄呢？

谵妄的诊断标准众多，且均得到国内外学者的支持和验证，目前经常使用的标准有：谵妄的意识状态评估法（con-fusionassessment method，CAM)、美国精神病学会第4版《精神病诊断与统计手册》的标准（DSM-IV-TR)、谵妄评定量表（DRS-R-98)、谵妄观察量表（delirium observation scale,DOS）等。其中意识状态评估法具有较高的灵敏度和特异度，且操作简单，能在2-5分钟迅速做出判断，所以在临床也最为常用。该方法主要依靠以下4点进行确诊：（1）急性发作病程波动；（2）注意力不集中；（3）思维无序；（4）意识改变。如患者具备（1）和（2）的特征，再合并（3）和（4）中的任意1条即可确诊谵妄。

3.谵妄的危险因素有哪些呢？

谵妄的发生是促发因素与易感因素共同作用的结果，其中前者包括围手术期的应激反应、药物以及疼痛等，后者包括患者营养不良、身体情况差、认知障碍、老龄以及水电解质失衡等。可以概括为以下几点：

（1）高龄：老年人大脑功能退化及代偿能力降低，中枢神经递质功能障碍，术后脑内生化代谢、生理功能严重紊乱，这些都是谵妄发生的基础；既往史：既往存在认知障碍、痴呆、抑郁、谵妄等引发或加重谵妄的发生；术前合并的一些基础系统疾病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全等） 均会增加谵妄的发生率。

     （2）麻醉应激 ：术中由于应用麻醉药和肌松药，术后患者出现呼吸功能下降导致低氧血症，老年患者对缺氧较敏感，低氧血症引起中枢神经元细胞缺氧水肿，从而导致谵妄发生。

    （3） 手术创伤应激 ：手术创伤是对患者的创伤打击，且进一步使患者失血、体液丢失，导致内环境失衡，加重机体应激状态，还能释放炎性因子等，使老年患者神经系统遭到破坏及功能出现障碍，老年患者自我调节功能下降，从而导致谵妄。

（4）药物诱发：围手术期一些药物的使用也是谵妄发生的诱因之一，如阿片类药物的用量与谵妄的发生率呈剂量依赖性相关，而使用苯二氮䓬类镇静药、抗胆碱类药物均会增加谵妄的发生率，这主要是因为这几类药物会作用于中枢的胆碱能受体及γ-氨基丁酸受体，最终造成老年患者注意、记忆、学习相关的功能受损。

（5）疼痛：术后持续疼痛影响患者心理，造成焦虑、失眠、引发谵妄。老年患者术后疼痛和睡眠障碍是发生谵妄的重要原因之一，谵妄会引起患者心理、生理的变化，导致焦虑、躁狂等行为出现。因此，有关文献提出良好的镇静镇痛能有效降低患者谵妄。

4.一旦发生术后谵妄，我们该怎么办呢？

首先，我们要明确一个理念，谵妄是可以预防的，谵妄的预防大于治疗。对于需要手术的老年患者，我们要多学科协作，作出全面评估，去除诱发因素，就可以使患者围术期的谵妄发生率显著降低。更要做好以下几点：

（1）纠正低氧血症，以维持血氧饱和度>90%。

（2）保持水电解质平衡，适当的给予营养支持，必要时经口或经鼻饲管额外补充营养。

（3）多模式联合镇痛方案。即结合切口局部浸润麻醉、经静脉自控镇痛泵和术后静脉非甾体抗炎药给药等几种方式可以明显降低术后谵妄的发生率。

（4）在临床上可利用眼镜、助听器、声音放大器等增强患者感知能力，帮助其适应环境。   

（5）避免剥夺患者睡眠，改善环境，努力消除监护仪和呼吸机等发出的声音对患者的刺激；白天室内灯光开启，夜间关闭，模拟正常的睡眠觉醒周期，各种治疗与护理工作尽量不在夜间进行，做到最少的干扰患者，并做好对患者的睡眠指导。     

（6）做好心理护理。这样有利于满足特殊状态下患者的舒适与安全需求，及时消除患者紧张、焦虑、恐惧的心理压力，进而达到提高治疗效果、改善预后的目的。

总之，对老年患者术后谵妄发生情况要进行早期筛查、早期识别、早期预防、及时处理，降低其发病率，从而减轻其危害性，缩短患者的住院时间，减轻家庭负担，减轻社会负担，提高患者的满意度。让我们共同努力，降低术后谵妄的发生率，进一步提高患者的安全性和舒适性。

（河南省直第三人民医院麻醉手术部 郭晓辉）