1月3日下午，电话随访的河南省人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师安云霞，听到了电话那头爽朗的回答。

“下去遛弯”的是83岁的王秀英老人。一年多以前，因患严重的慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）合并肺癌，家住开封的王秀英需要依靠呼吸机维持生命。

这一切，从老人入住河南省人民医院开始改变：设在这里的河南省慢阻肺防治中心，全面探索对慢阻肺患者实施全程管理。在新的管理模式下，老人的生命迎来了转机。

转机不独属于王秀英。3年多来，由政府部门主导、省级医院牵头、全省医疗机构和疾控机构总动员，一张医防融合的慢阻肺防治网，正在让数以十万计的慢阻肺患者受益。

一个迫在眉睫的防控难题

王秀英患慢阻肺20多年了，起初只是经常咳嗽、痰多、上不来气儿，这在农村很常见，老人也没当回事。

10年前，因胸闷、气喘等症状在活动后明显加重，王秀英在当地医院被确诊为慢阻肺。

每年，王秀英都会因慢阻肺急性发作住院治疗，多则五六次、少则两三次。很快，王秀英的病情进展为肺心病和呼吸衰竭。2022年10月，王秀英病情加重，住进当地医院ICU，随后转诊到河南省人民医院呼吸危重症病房。

“患者频繁住院、生活无法自理的根本原因在于慢阻肺没有得到有效治疗和管理。”该院呼吸与危重症医学科主任张晓菊等专家团队综合评估病情后，发现根源所在。

慢阻肺可导致呼吸困难，无法下床，病情严重时需要呼吸机支持才能正常呼吸。为此，王秀英家里专门配备了呼吸机。

其实，不止王秀英，慢阻肺正日渐成为个体、家庭甚至整个社会不可承受之重。

国家呼吸医学中心主任、中国工程院院士王辰牵头的中国肺健康研究结果显示，我国40岁及以上人群的慢阻肺患病率近年来从8.2％上升至13.7 %。40岁以上人群中，每8人就有一个慢阻肺患者，全国慢阻肺患者总数接近一亿。

张晓菊说，随着病情发展，患者往往丧失劳动能力，如果得不到有效管理，还可发展为肺心病和呼吸衰竭，致死致残率高。我国每年因该病死亡的人数约为100万。

“但与高血压、糖尿病等慢性病比起来，慢阻肺在诊断率、规范治疗率及预防方面还存在明显短板。据统计，高达97.4%的慢阻肺患者对自己的疾病毫不知情。慢阻肺防控迫在眉睫。”张晓菊说。

一种全程干预管理路径

王秀英在该院感受到的第一个不一样的地方，是她的健康信息被全面录入河南省慢阻肺防治中心管理平台。

每月最少两三次，安云霞等该科医务人员都会专门电话随访，询问病情、指导使用家用无创呼吸机、指导呼吸功能锻炼、提醒疫苗接种等，预防慢阻肺发展。

患者需要复查肺功能时，在当地医院接受检查的数据，可上传到河南省慢阻肺防治中心管理平台，省人民医院的专家团队会根据患者病情动态调整治疗方案。

在这种全程管理模式下，自2022年12月出院至今，王秀英不仅再也没有住过院，还能下床活动了！

据张晓菊介绍，这种全程管理模式在河南省慢阻肺防治中心成立后已经在全省推广。

2020年8月，由河南省卫生健康委发起，河南省慢阻肺防治中心依托河南省人民医院成立。作为全国首个省级慢阻肺防治中心，该中心自成立起就开始探索如何搭建平台，实现预防、诊断、控制、治疗、康复全程干预管理。

首先要确立标准，培育团队。河南省人民医院专家团队从国家要求的慢阻肺危险因素及诊断评估、高危人群识别等标准，肺功能检查技术、常见慢性呼吸系统疾病筛查干预管理策略，到结合实际的家庭长期氧疗、基层呼吸康复常用评估方法和运动方法等多方面确定技术标准，并开发了11个实用性课程。

2020年12月，河南省基层呼吸系统早期筛查和干预能力提升项目第一批市级骨干师资培训班召开，来自全省各地的272名市级骨干师资参加。

理论考核80分以上才算合格；实践培训要求“四会”，即会讲解机器原理、会进行肺功能检查操作、会解读肺功能报告、会上传肺功能数据及质控……统一培训课程、统一培训模式、统一督导考核……3个月内，全省7562人接受了严格的培训，总人数居全国第五。

不仅如此，河南省人民医院还牵头构建全国首个“全省模式”慢阻肺规范化管理大数据平台，将基地医院的诊前评估机、医生端APP、物联网肺功能仪有机连接，患者信息汇总成全省的一张信息网；专门设置300多平方米的全省慢阻肺防治中心，涵盖肺功能室、项目专用病房、培训室、健康教育室，配备专职人员参与管理、质量控制等。该院医学模拟中心、呼吸重症—亚重症—康复一体化病区等也向全省学员开放。

“3年来的重要变化，莫过于将慢阻肺全程干预管理的理念推广到了全省。慢阻肺患者一旦来省级医院就诊，可能已经意味着肺功能形成不可逆损伤。早期筛查、积极干预，就能促使患者肺功能减缓下降，甚至向好的方向发展。”该院呼吸与危重症医学科副主任医师张群成说。

一张全省慢阻肺防控网

在永城市中心医院，呼吸科主任王新民对同村69岁的老汉王浩伦的变化最为欣慰。

王浩伦已经咳嗽、气喘十几年了，“走几步就喘”。经过王新民的干预治疗，王浩伦的咳嗽、气喘症状减轻，之前不能干的农活现在也能干了。

永城市中心医院是河南省慢阻肺防治中心基地医院。王新民是全省首批接受培训的市级骨干师资力量。两年前，王浩伦被纳入高危人群管理。王新民给他制定了用药方案，该科医生马莲年定期随访、指导调整用药和呼吸功能锻炼。

目前，在全省各地，通过严格培训，基地医院和骨干师资已经成为重要力量，改变了一个个严重慢阻肺患者的命运。

在三门峡市湖滨区涧河街道，三门峡市中心医院医生贺婧楠将70岁的赵女士纳入高危人群管理；在焦作市修武县城关镇卫生院，医生刘小玲将78岁的刘女士纳入高危人群管理；在安阳市滑县牛屯中心卫生院，医生冯琳将45岁的冯先生纳入高危人群管理……在河南省慢阻肺防治中心的大数据平台，高危人群管理名单每天都在增加。

据了解，患者只要在44家基地医院、289家乡镇卫生院或社区卫生服务中心就诊，经医生评估，现场就可以通过问卷筛查、肺功能检查等方式区分慢阻肺高危人群 I、慢阻肺高危人群 II、拟诊慢阻肺的人群等，分类别开展干预措施。

对高危人群，接诊医生会通过健康科普宣传指导、面对面随访、问卷调查和肺功能检查等方式，进行全程管理。

对确诊的慢阻肺人群，接诊医生会推荐到上级医院就诊，持续跟踪随访，开展问卷调查和肺功能检查，防止疾病加重。

据河南省慢阻肺防治中心秘书徐志伟介绍，截至2023年12月，该中心累计完成慢阻肺高危人群线上筛查13.9万人，数量全国最多；管理慢阻肺高危人群21.03万人，持续跟踪管理5.9万人，上传肺功能数据2万余条。

在2023年12月15日召开的河南省慢阻肺防治暨适宜技术培训会上，王辰在充分肯定河南慢阻肺防治工作取得成绩的同时，呼吁社会各界共同努力，持续加强对慢阻肺疾病防治工作的投入。

河南省人民医院院长郝义彬说，医院将持续在各方面给予河南省慢阻肺中心全方位支持，与全省呼吸界同道一起，推动慢阻肺防控工作持续发展。

目前，河南省慢阻肺防治中心牵头搭建的大数据平台、全程干预管理路径、带动的7500多名专家和管理的21万多名患者，正在带动形成一种慢阻肺防控全社会动员的理念“风暴”。（记者冯金灿 通讯员张晓华 ）