甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤，在世界范围内的发病率逐年升高。按病理类型甲状腺癌可分为多种类型，甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma, PTC)，甲状腺髓样癌（Medullary thyroid cancer, MTC)，甲状腺滤泡癌（Follicular thyroid carcinoma, FTC）及未分化癌（Anaplastic thyroid cancer, ATC)，其中甲状腺癌中最常见的类型，约占甲状腺癌的 80%。最新统计资料显示，美国每年新增 3 万多例甲状腺癌病例，其中以甲状腺乳头状癌升高最为显著。近年来我国甲状腺癌尤其是甲状腺乳头状癌发病率也呈明显上升趋势。随着对甲状腺乳头状癌的临床病理特征的研究增加，发现多数甲状腺乳头状癌生长缓慢，未发现颈部淋巴结及远处脏器转移，临床预后良好。基于此，部分学者提出了保守观察，不立即手术治疗的策略。那么什么样的甲状腺癌可以观察，什么样的需要立刻手术呢？

日本从1993年启动了一项研究：筛选符合条件的甲状腺微小乳头状癌，不手术而选择观察策略，有1235例甲状腺乳头状癌患者纳入研究，至今最长随访患者已达25年。中位随访10年结果显示：多数肿瘤并没有增长，只有8%的患者发生甲状腺乳头状癌直径增大和/或颈部淋巴结转移需转手术治疗。研究结果还显示：所有纳入患者（包括中转手术的患者）没有因甲状腺乳头状癌转移或扩散引起死亡的病例，预后非常好。

那么究竟什么样的甲状腺乳头状癌患者不需要立刻手术呢？

1.微小甲状腺乳头状癌，定义为直径小于1cm。

2.超声引导下细针穿刺结果没有高细胞亚型等侵袭性甲状腺癌。

3.甲状腺乳头状癌没有突破甲状腺包膜，远离神经、气管、食管等颈部重要结构。

4.甲状腺及颈部淋巴结超声未发现颈部淋巴结转移征象。

没有以上高危特征的甲状腺乳头状癌可以不立刻手术，但这并不等于不重视，采取密切观察的方案，2年内每3个月复查甲状腺超声，若一直无变化，可改为每6个月复查，如果肿瘤较前增大超过3mm以上，转手术。

对于微小乳头状癌暂不手术，采取观察的具有一定的优势：虽然都为乳头状癌，但恶性程度也不一样（多数甲状腺乳头状癌的恶性度比较低）。通过观察，如果肿瘤直径、形态多年无变化，可认为该肿瘤恶性程度较低，此时如果想手术，可选择保守的手术方式，比如单侧腺叶切除，保留部分甲状腺功能；如果肿瘤较上次复查直径增大超过3mm，或出现颈侧区淋巴结转移，说明恶性程度较高，采取根治性甲状腺切除术，即双侧甲状腺全部切除术+颈中央区，颈侧区淋巴结根治性清扫术。术后根据病理结果，决定是否行碘-131治疗。

可能有人会问那若在复查过程中出现淋巴结转移或肿瘤增大，会不会已经耽误病情呢？每3个月复查一次甲状腺彩超，这样不仅没有耽误病情，而且通过一次更彻底地手术降低了复发率，避免二次手术。如果一开始采取就选择手术，虽然一开始肿瘤很小，只看到表象，有可能会因为低估了疾病本身，采取了偏保守的手术方式，对恶性程度高的肿瘤可能造成治疗不足的情况，从而导致复发后再次开刀的概率升高。

所以，若发现甲状乳头状腺癌，若不想手术，如果符合上述条件，可采用密切观察的方案，在观察过程中了解肿瘤恶性程度，并在合适的时机选择更恰当的手术方案。

（郑州大学第一附属医院甲状腺外科（2）董永强）