胸痛三联征是指表现为急性胸痛发作的三种疾病及并发症，包括急性冠状动脉综合征、肺动脉栓塞和主动脉夹层。其发病凶险，误诊率和病死率高，临床症状主要包括胸痛、呼吸困难和咯血等。急性胸痛是临床上最常见的症状之一，是以胸痛为主要表现的一组异质性疾病群。不同病因导致的胸痛，其症状既相似，又有不同特征，可表现为不同部位、不同性质和不同程度的疼痛，伴随症状亦可不同。仅凭临床症状及实验室检查难以及时确诊，尽早明确病因、及时有效地处理是对急性胸痛患者急诊救治的关键。

影像学诊断是胸痛中心的重要组成部分，为快速、及时地诊断为这类病患者提供了正确治疗方案的临床依据。简捷的影像学检查方法，结合临床诊治流程，改变了急诊“逐一分科就诊，逐一检查”的模式，有效地赢得了宝贵的治疗时间。

首先CT冠状动脉造影检查诊断冠状动脉狭窄具有较高的敏感度和特异度，可作为冠心病的常规、无创诊断技术。早期多层螺旋CT受心率影响较重，成像质量不能保证。随着高端CT机的进步，成像质量明显提高，能够很好地显示冠状动脉狭窄程度；同时能够很好地显示各种斑块的特点及分布，如脂性斑块、混合斑块及钙化斑块，对斑块的危险性进行准确地评估。CT冠状动脉成像应用多种重建方法，可以多视角评价管腔、管壁的病理变化，对冠状动脉轻中度狭窄的敏感性高于X线冠状动脉造影检查，对中重度狭窄的特异性较高。另外，通过对冠状动脉钙化的定量分析来反映冠状动脉狭窄并对冠心病的发展及其程度进行预测。

其次肺动脉栓塞是由于肺动脉本身的血栓或其他部位的血栓流入肺动脉，导致阻塞肺动脉及其分支堵塞引起肺循环功能障碍的疾病。肺动脉栓塞后可通过CT肺动脉造影检查明确诊断，影像上主要有以下表现。直接征象：1、完全型肺动脉栓塞：也就是肺动脉被完全堵塞，堵塞部位以远血流中断，造影剂也无法通过。故可以看到肺动脉血管横断面为低密度影，远端肺动脉未见明显造影剂充盈。2、部分型肺动脉栓塞：指肺动脉被血栓部分堵塞，部分血流可通过。所以血管中央或边缘区见低密度充盈缺损，其周围可见高密度对比剂充盈，堵塞部位边缘规则或不规则，专业术语称圈形薄荷糖征、轨道征。3、外周附壁型肺动脉栓塞：通常可表现为外周肺动脉部分管壁呈低密度灶，与动脉壁夹角成锐角；间接征象：1、肺梗死：由于肺动脉栓塞后血流中断或者减少，会导致供血区域肺组织坏死。所以在肺的外周区域可见楔形均匀高密度表现，部分边缘可见毛玻璃样密度增高影。2、马赛克征：由于肺动脉发生栓塞，肺组织远端灌注不足，会导致相邻区域的肺组织密度不均匀，类似于马赛克一样模糊，所以称为马赛克征。3、其他征象：另外还可见右心增大、肺动脉内径增宽等。

再次CT主动脉造影可显示主动脉夹层的各种征象。平扫时可显示假腔内血栓及血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积血等；钙化的内膜移位大于5mm提示主动脉夹层。增强CT可显示真、假腔破口、范围及主动脉主要分支受累情况，撕裂内膜常表现为螺旋状。通过多种后处理方法可多角度显示夹层病变。MPR可以完整显示撕裂内膜片的形态及走行，也能清楚显示破口的位置、数量。VR图像可以立体、直观的显示夹层范围以真假腔形态。主动脉CTA与主动脉X线造影检查在显示破口位置及真假腔的形态一致，同时可以显示心包、胸腔及纵隔等处的伴随征象。多轴体位下的测量可以为治疗方案的制定，器械的选择做好充分的准备，保障手术成功。

此外，传统CT只能单独做冠脉CTA、肺动脉以及主动脉，需较长扫描时间以及间隔时间，延误诊断和诊疗且辐射剂量大、增加额外损伤以及费用较高、增加患者经济负担另外做冠状动脉CTA要严格控制心率，甚至每个患者要舌下含服控制心率药物。如今“一站式”多层螺旋CT扫描技术只注射一次造影剂，做一次扫描即可同时显示冠状动脉、肺动脉及胸主动脉，在缩短检查时间的同时，节约了检查费用、减少了造影剂用量及辐射剂量，对于危急重症的胸痛患者大幅缩短了诊疗时间。目前“一站式”多层螺旋CT扫描技术在评价冠状动脉狭窄、肺栓塞及主动脉夹层是公认的最简捷的影像学检查方法。合理选择影像学技术及时准确地做出诊断，提高患者的生存率是胸痛中心的核心工作。

（南宁市宾阳县人民医院放射科 丁云）