人工膝关节置换术对于重症膝关节炎病人疗效显著，已经是临床成熟规范的治疗手段。但是有没有办法减轻患者对手术的恐惧，缩短康复时间，达到满意的治疗效果呢？膝关节置换术在临床中的应用越来越成熟，而且随着国家组织人工关节集中带量采购，极大地减轻了患者的经济负担，但患者以及家属其实很关注的一点就是术后的康复问题，对于膝关节置换术后的康复措施，现在是怎么做的呢？

对于关节置换的患者，现在我们医院采用了术后快速康复措施，ERAS（enhance Recovery After Surgery）是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激达到快速康复。它的核心理念是减少创伤及应激，更全面地重视微创理念。ERAS由丹麦哥本哈根大学的henrik  Kenlet教授于1997年提出。其本人被誉为“快速康复外科”之父。传统的做法是手术后患者在医院进行观察及处理麻醉及手术并发症，待患者能够自我照料后出院。

术后快速康复能给患者带来哪些方面的好处呢？有统计学数字表明1提高治疗效果2显著减少术后并发症、如肺炎，尿路感染，意识混乱等3加速康复4降低死亡率、5缩短住院时间、6降低患者费用，不需要增加特殊设备。不需要特殊用药，不需要改善环境，不需要其他投资。

快速康复理念具体是怎么做的呢？ERAS 的理念贯穿术前、术中、术后，3 个环节环环相扣、密不可分。术前1术前的咨询及培训2优化患者自身身体条件如增强体育锻炼 戒烟及戒酒3术前营养4术前焦虑睡眠的管理5禁食要求 胃肠道管理术前常规口服碳水化合物糖尿病患者同时给予降糖药物 如诱导麻醉前2小时给予400ml12.5%的葡萄糖。6预防应用抗生素，如切开前30分钟—60分钟单剂量给予一次抗生素7预防深静脉血栓形成8预防镇痛。超前镇痛。为患者做好身体和心理上的手术准备。术中则需要外科医生、麻醉医生、手术室护士的密切配合1体温控制及室温管理2手麻醉管理3术入路及切口的选择4微创操作5术中液体控制6血液管理及止血带的管理7引流处理术后1术后镇痛管理多模式镇痛2早期活动及康复3限制静脉补液，尽早进食。4防治恶心及呕吐5术后营养支持6管道的管理7切口的管理8预防感染9预防血栓10出院及随访。我们既有标准化的流程，又根据患者具体情况，个体化治疗。加速患者的康复进程。既有本可循，又灵活变通。从患者入院，住院到出院，每一个环节我们都能够把控落实。 监控患者健康状况，康复治疗是贯穿整个治疗周期的。我们叫全周期康复

在术前已经有一个宣教和评估，以及超前镇痛，解释一下术前这些管理的具体内容以一个膝关节置换患者住院为

（一）术前准备

1.积极完善各项检查。积极控制原发疾病。

2.积极有效沟通，参加人员医护及麻醉康复医师（1）确定患者有换关节的强烈要求，既增加患者关节置换信心，也降低患者对于关节置换后效果的希望值。（2）告知膝关节置换手术特点，常规及计算机导航手术各自特点（3）告知病人风险及预后住院流程及术后康复，（4）其他术后患者与该患者之间交流。（5）先行左膝关节置换治疗的适应症（6）患者愿意承担风险并签字

3.落实超前镇痛。评估患者疼痛耐受性，术前晚上口服止痛药物。

4.降糖 积极控制饮食，继续口服降糖药物，将空腹血糖控制在8mmol/L以下。

5.防血栓 ，应用药物及物理方法预防深静脉血栓形成。

6.功能锻炼 教会患者术后需要的康复动作如股四头肌等长收缩练习，踝泵锻炼等加强术前功能锻炼。

7.术前练习深呼吸，咳嗽锻炼，提升心肺功能。

8.术前1天洗澡，术前2小时护士消毒包扎术野

9.术前根据情况决定留置尿管

10.术前2小时禁水4到6小时禁食。

11.睡眠管理。术前应用镇静催眠抗焦虑药物。

这是一个非常细致地术前准备，让患者在生理和心理两方面都做好手术的准备，减少负担。那在手术过程中，它又有哪些不一样的具体的措施呢？

（二）治疗经过

1体温控制及室温管理体温不应低于36.0°室温控制住22度左右。避免术中低体温，防止术后并发症发生。2麻醉管理尽量应用短效和不良反应小的麻醉药物，减少术后恶心及呕吐的副作用。3术入路及切口的选择4微创操作5术中液体控制 通过监测心输出量及血压及尿量，进行补液 用平衡晶体液，避免盐水超载。避免不必要的过度输液，减轻患者经济负担。低血压时，应用升压药物。6血液管理及止血带的管理7引流处理 不建议切口处放引流管降低感染率。

那在术后又有哪些康复措施呢？在骨科治疗中，我们都说手术只是治疗的第一步，能不能恢复功能，康复很重要。在术后的康复治疗我们也分了几个阶段，首先就是术后的处理。1饮食、术后患者即时少量饮水。两小时进流质饮食，无恶心及呕吐，过渡到食正常饮食。2引流管、夹闭4到6小时，放开后无负压引流，24小时拔出引流管。3尿管、麻醉过去后拔出尿管。4预防感染、术后一次应用第二代头孢类抗生素预防感染。5多模式镇痛、病人出手术室时用股神经阻滞麻醉，镇痛泵。术后艾瑞昔布口服联合曲马朵镇痛。6血糖、 术后控制血糖。7预防静脉血栓 （1）术后麻醉消退后开始踝泵及股四头肌收缩（2）术后6小时应用低分子肝素（3）随后应用足底泵防止静脉血栓形成。8康复锻炼计划在患者术后麻醉消退后在康复护士指导下行膝关节功能锻炼及相关功能锻炼。9冰敷、局部切口冰敷。第二个阶段就是术后24—72小时之久，要做到：（1）冰敷，（2）抬高患肢，（3）康复训练，进行六个动作，踝泵，股四头肌等长收缩，直腿抬高，短臂伸膝，重力辅助下膝关节伸展运动，座位膝关节屈伸（4）在助行器辅助下或者在拐杖辅助下行走（5）能自行座椅及坐便器。第三个阶段就是出院之后的康复锻炼了，这个我们也会给出详细的锻炼计划。所以患者在术后两到三天就可以下床活动。患者的住院时间也大幅缩短了。那出院之后的康复锻炼要怎么进行呢？在快速康复治疗的理念下，我们膝关节置换术的患者通常是术后3—5天就可以出院，出院有一定标准。伤口指标及检验指标。然后在术后1到2周，会要求患者1继续膝关节屈伸功能锻炼达到坐位时膝关节屈曲达到100度。伸直接近0度。2扶拐锻炼。锻炼独立生活能力，防止跌倒。3继续踝泵锻炼及药物抗凝，防止血栓形成。4饮食及药物控制血糖。术后3到5周： 1继续加强膝关节屈伸锻炼，可根据情况增加爬楼梯锻炼时间及次数。2继续加强股四头肌锻炼，增加肌肉力量，如直腿抬高训练及靠墙半蹲训练。3增加关节灵活性训练。术后6周到3月：1巩固膝关节训练角度，2训练肌肉力量，渐渐丢拐行走，3逐步恢复日常活动，保持一定活动量。可以游泳及跳舞及骑车。 3个月以后：恢复正常生活，进行部分体育活动。我们医生在患者出院之后会保持随访，关注患者的伤口情况、抗凝治疗、血糖管理以及镇痛治疗等，同时也会要求患者在术后6周，3个月，半年，各复查一次，以后每年复查一次。应该说在快速康复的整个治疗过程中，为了给患者带来满意的治疗效果，医院的很多科室都参与其中。这个多学科的共同参与具体需要哪些方面呢？在快速康复的整个治疗过程中，参与到快速康复的因素非常多，不仅需要有医生、护士，麻醉师的麻醉管理也是在术前、术中、术后都有应对的方案，还有专业的营养师、康复治疗师去制定详细的康复训练计划，当然患者及家属的配合也是非常重要的。

（南阳市中医院（独山院区）/南阳市骨科医院（独山院区）关节一科 汪瑞东）