高血压已成为最常见的慢性病之一，同时也是心脑血管疾病最主要的危险因素。在高血压治疗过程中，有些患者的高血压类型比较特殊，被称为特殊类型高血压，采用常规降压治疗方法效果差，易导致疾病延误，只有针对形成原因对症治疗，才能取得良好的治疗效果。

一、老年高血压

1.临床特点：收缩压升高、舒张压下降，脉压增大。老年人的血压常常波动较大，易出现体位性低血压或餐后低血压，常表现为血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压。

2.治疗目标：将血压降至150/90mmHg以下，如果患者能够耐受，也可以考虑将目标值降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人，降压的目标值一般设定在低于150/90mmHg。在治疗老年高血压时，需将收缩压控制在合理范围内，并避免血压过度降低。

3.治疗的原则：老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，在患者能够耐受的前提下，逐渐降压至目标水平，而不是追求快速降压。在药物治疗方面，可使用钙通道拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂或β受体拮抗剂等药物，具体选择应根据患者的具体情况而定。

二、儿童青少年高血压

1.临床特点：儿童青少年高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度的血压升高，常常没有明显的症状，但与肥胖密切相关。有近一半的儿童高血压患者可能在成年时发展为成人高血压。左心室肥厚是最常见的靶器官受累。另一方面，明显升高的血压通常是继发性高血压，其中以肾性高血压最常见。

2.治疗目标：国际上，将不同年龄和性别的血压与90、95和99百分位数进行比较，作为诊断“正常高值血压”“高血压”和“严重高血压”的标准。根据这一标准，未出现靶器官损害的儿童和青少年高血压患者的降压目标是将血压降至95百分位数以下；而对于存在靶器官损害、肾脏问题、糖尿病或血压明显升高的患者，目标应是将血压降至90百分位数以下。

3.治疗措施：大多数患者可以通过非药物治疗来控制血压。如果生活方式干预无效，出现高血压症状或靶器官损害，或者合并有糖尿病或继发性高血压等情况，则应考虑药物治疗。

药物治疗：①ACEI、ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常是儿科抗高血压药物的首选；②利尿剂通常用作二线药物，或与其他类型的药物联合使用；③若患者不能耐受其他药物或存在特殊情况，可考虑使用α受体拮抗剂和β受体拮抗剂，但需要更小心谨慎地使用，因为该类药物可能引起不良反应。

三、妊娠高血压

1.临床特点：妊娠期出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。

2.治疗原则：休息、镇静及有指征地降压等，密切监测母胎情况，适时终止妊娠，根据患者的病情轻重分类，进行个体化治疗。常用的降压药物包括硝苯地平短效或缓释片、拉贝洛尔及肼曲嗪，妊娠期一般不适用利尿剂降压，禁止使用ACEI和ARB。

四、顽固性高血压

顽固性高血压，又称为难治性高血压，是指尽管患者接受了三种或更多种合适剂量的降压药物联合治疗，但其血压仍未能达到目标水平。如果患者使用了四种或四种以上的降压药物才达到了目标血压，也应被视为难治性高血压。

1.导致难治性高血压的常见原因：

（1）假性难治性高血压：由于血压测量错误或治疗依从性差所导致，还可能与“白大衣现象”相关，即患者只有在医生面前才出现高血压。

出现以下情况应怀疑假性高血压：①血压明显升高而无靶器官损害；②降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状；③肱动脉处有钙化证据；④肱动脉血压高于下肢动脉血压；⑤重度单纯收缩期高血压。

（2）生活方式因素：一些患者可能未能有效改善生活方式，例如减重、减少食盐摄入、戒烟、限制酒精等，这些因素均可导致血压无法得到控制。

（3）治疗方案不合理：可能采用了不适合患者的联合治疗方案，或者使用了导致不良反应的药物，从而降低了依从性。

（4）容量超负荷：高盐饮食可能抵消降压药物的作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全通常伴随容量超负荷。

（6）胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常伴随胰岛素抵抗。在降压药物治疗的基础上，联合使用胰岛素增敏剂可以显著改善血压控制。减轻体重5kg对肥胖者来说可以显著降低血压或减少所需的降压药物。

2.治疗原则：顽固性高血压的处理应该建立在对上述可能原因评估的基础上，进行有效生活方式干预，合理制定降压方案，除外继发性高血压，增加患者依从性，大多数患者血压可以得到控制。

五、高血压急症和亚急症

1.高血压急症：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高，一般超过180/120mmHg，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

2.高血压亚急症：血压明显升高，患者可能会感到头痛、胸闷、鼻出血和焦虑等症状，但没有新近发生的急性进行性靶器官受损。高血压亚急症与高血压急症的主要区别在于是否存在严重的进行性靶器官受损。

3.治疗措施：高血压急症需要迅速降低血压，采用静脉途径给药；亚急症需要在24～48小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。

（1）控制性降压：谨慎控制血压下降的速度，以避免对关键器官的血流灌注造成明显减少。治疗的初始阶段，血压控制的目标是将平均动脉压降低不超过治疗前水平的25%。在接下来的2到6小时内，将血压逐渐降至相对较安全的水平，通常约为160/100mmHg左右。逐步在随后的24到48小时内将血压降至正常水平。

（3）合理选择降压药：选用的降压药物应能迅速发挥作用，使血压迅速下降，但同时它们的作用时间也相对较短，停药后作用迅速消失，尽量不影响心率、心输出量和脑血流。常用降压药包括：①硝普钠：使用时必须密切监测血压，根据血压水平仔细调节滴注速率；②硝酸甘油：主要用于高血压急症伴急性心力衰竭或急性冠状动脉综合征；③尼卡地平：主要用于高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症；④拉贝洛尔：主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者。　　　　

　（安徽省长丰县双凤工业区医院普内科 张毅）