一.什么是妊娠高血压？

妊娠高血压(简称妊高征)，是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母子死亡为临床特点。妊娠高血压综合征按严重程度分为轻度、中度和重度，重度妊娠高血压综合征又称先兆子痫和子痫，子痫即在高血压基础上有抽搐。

妊娠高血压(简称妊高征)，是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母子死亡为临床特点。妊娠高血压综合征按严重程度分为轻度、中度和重度，重度妊娠高血压综合征又称先兆子痫和子痫，子痫即在高血压基础上有抽搐。

二.妊娠高血压的症状体征

1．轻度妊高征 主要临床表现为血压轻度升高，可伴轻微蛋白尿和(或)水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展，或迅速恶化。

(1)高血压：孕妇在未孕前或妊娠20周前，血压(即基础血压)不高，而至妊娠20周后血压开始升高至140／90mmHg，或收缩压超过原基础血压30mmHg，舒张压超过原基础直压15mmHg。

(2)蛋白尿：蛋白尿的出现常略迟于血压升高，量微小＜0.5g/24h，开始时可无。

(3)水肿：最初表现为体重异常增加(隐性水肿)，每周超过O.5kg。若体内积液过多，则导致临床可见的水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称凹陷性水肿。踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者，以“+”表示妊娠期高血压疾病；水肿延及大腿，以“++”表示；“+++”表示水肿延及外阴和腹部；“++++”指全身水肿或伴水者。

2．中度妊高征 血压>150/100mmHg，但不超过160/110mmHg；尿蛋白(+)表明24小时尿液中蛋白量>0.5g；无自觉症状或有轻度头晕。

3．重度妊高征 为病情进一步发展。血压高达160/110mmHg或更高；24小时尿液中蛋白量>0.5g；可有不同程度的水肿；井有一系列自觉症状出现。此阶段可分为先兆子痫和子痫。 (1)先兆子痫：在高血压及蛋白尿等的基础上，患者出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。这些症状表示病情进一步恶化，特别是颅内病变进一步发展，预示行将发生抽搐，故称先兆子痫。 (2)子痫：在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称子痫。少数病例病情进展迅速，先兆子痫征象不明显而骤然发生抽搐。子痫典型发作过程为先表现眼球固定，瞳孔散大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深度昏迷。在抽搐过程中常发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。 子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生于产后24小时内，称产后子痫。

三.妊娠高血压疾病是妊娠与血压升高并存为主要表现的一组疾病

妊娠高血压疾病发病率约5%~12%，是临床中常见又严重影响母婴安全，属于妊娠期特有的疾病。本病的基本生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡，其病理生理的改变增加了麻醉处理的复杂性。妊娠高血压疾病主要包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫以及慢性高血压并发子痫前期等。若孕妇妊娠20周后出现血压≥140/90mmHg、尿蛋白呈（+）或者≥300mg/24h可诊断为子痫前期；若子痫前期患者发生非其他原因引起的抽搐则可诊断为子痫；若在妊娠20周前未出现蛋白尿，于20周后发生尿蛋白≥300mg/24h，或者妊娠20周前孕妇突然出现血压进一步升高、尿蛋白增加以及血小板减少的情况可诊断为慢性高血压并发子痫前期。目前临床中对于妊娠高血压疾病发病机制尚不明确，根据流行病学研究调查，发现年龄超过35岁以及有妊娠高血压疾病家族史的患者发病概率会明显增高。妊娠高血压疾病对产妇的微循环会造成严重的影响，主要表现为出现高血压、水肿、蛋白尿，会引起产妇体内的血液循环压力增大，可能使产妇出现凝血功能障碍或者是宫缩乏力等情况，不利于产妇术中的止血工作，从而威胁产妇及胎儿的生命安全。孕妇在产期中比较容易出现的一种并发症即为妊娠期高血压，包含有子痫前期、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压等[3]。据相关调查数据显示，我国妊娠期高血压疾病的发生率在9.4%左右的范围之内，而国外报道的数据则为7%～12%[4]。因本病能严重损害母婴健康，同时也是围生儿以及产妇死亡的一个重要因素，所以，我们需要加强对本病患者进行对症治疗的力度。有报道称，于妊娠期高血压疾病产妇的剖宫产术中，为其选择一种最佳的麻醉方法，可有效提升镇痛效果，确保产妇有良好的肌松，降低围生儿死亡风险。

四. 剖宫产是终止妊娠的重要手段

通过将产妇子宫剖开，从切口将胎儿取出，有效解决了无法阴道分娩的难题，是人类文明进步的一个重要的里程碑，该手术的诞生在挽救产妇与胎儿生命中做出了极大的贡献，是治疗脐带绕颈、胎儿过大或宫内缺氧、胎位不正以及合并其他疾病无法阴道分娩的有效方法，对保障母婴安全具有重要意义。麻醉是通过药物对大脑痛觉信号进行阻断，使人体全身或局部在短时间内失去知觉，从而达到手术期间患者无痛的目的，确保手术顺利实施的一种手段。麻醉是剖宫产不可或缺的步骤，可以有效减轻产妇痛苦，保障母亲和婴儿的生命安全，但临床中也会出现不良反应，尤其容易引起妊娠高血压疾病的产妇血管扩张，出现功能性低血容量从而对产妇血流动力学产生影响，不利于胎儿氧供平衡，对胎儿和产妇生命安全造成威胁。妊娠高血压疾病的产妇在进行剖宫产手术时，对于麻醉方式的选择尤为重要，要求麻醉的见效速度快，镇痛效果和肌肉松弛的效果好，还要避免对产妇呼吸循环的影响，要能够保持产妇血流动力学稳定，避免因为妊娠高血压对胎儿造成不良影响。我院在术前常规采用解痉、降压等治疗，对无凝血功能障碍的患者采用腰硬联合麻醉，对存在凝血功能障碍或子痫发作、意识不清的患者采用气管内插管全麻，取得了良好的效果（下面主要介绍腰硬联合麻醉）。腰硬联合麻醉是利用腰麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小和硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和术后止痛的特点，发挥了两者的优点，相互弥补了缺点和不足，但临床中不良反应发生率仍然较高，为确保安全，术前应建立两条静脉通路作为输液、输血通道。腰硬联合麻醉时将患者体位保持左侧卧位，于L3~4间隙穿刺，待脑脊液流出后注入0.5%布比卡因1.8ml，注药时间控制在30秒左右，于头侧置管3~4cm，调整仰卧位后，将其右侧臀部垫高30°，降低子宫对下腔静脉的压迫，防止仰卧位低血压综合征的发生。在围手术期间对产妇进行容量治疗可以有效保持产妇血流动力学稳定，降低对胎儿的影响，从而提高新生儿 Apgar评分。孕妇在产期中比较容易出现的一种并发症即为妊娠期高血压，包含有子痫前期、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压等[3]。据相关调查数据显示，我国妊娠期高血压疾病的发生率在9.4%左右的范围之内，而国外报道的数据则为7%～12%[4]。因本病能严重损害母婴健康，同时也是围生儿以及产妇死亡的一个重要因素，所以，我们需要加强对本病患者进行对症治疗的力度。有报道称，于妊娠期高血压疾病产妇的剖宫产术中，为其选择一种最佳的麻醉方法，可有效提升镇痛效果，确保产妇有良好的肌松，降低围生儿死亡风险。

五. 单纯硬膜外麻醉作用

单纯硬膜外麻醉可有效避免全麻诱导所致的血液剧烈波动和气管插管应激，止痛效果完善，且能消除因疼痛所致的血压升高，阻滞交感神经，减少高血压危象，但其诱导时间较长，镇痛效果长效[5]。腰麻联合硬膜外麻醉不仅能充分发挥出硬膜外麻醉以及腰麻的优点，还能起到提高镇痛效果、有效控制阻滞平面、降低心脏损伤和子宫损伤发生概率以及节省麻醉药的作用[6]。此研究结果表明，实验组的不良反应发生率明显比对照组低，组间差异显著（P＜0.05）；实验组的麻醉诱导时间和对照组比较有显著差异，P＜0.05；实验组的运动阻滞恢复时间和感觉阻滞恢复时间都明显比对照组短，组间差异显著（P＜0.05）。可见，腰麻联合硬膜外麻醉在妊娠期高血压疾病剖宫产中有着十分显著的应用价值。

    综上所述，妊娠高血压疾病剖宫产产妇容易发生凝血功能障碍、宫缩乏力以及产后大出血等情况，在麻醉期间对产妇进行容量治疗，以及通过体位调整等方式可有效避免仰卧位低血压综合征、维持产妇血流动力学的稳定，为产妇和新生儿生命安全提供保障。

（漯河医学高等专科学校第二附属医院麻醉科 郭志鹏）