房颤与脑卒中

房颤的另一个严重并发症是脑栓塞（脑卒中）。发病机理是房颤时心房肌失去了协调一致的收缩、排血运动，因而导致心房内血流迟缓、淤滞。贴近心房壁的血流更慢，甚至在局部如左心耳处血流近乎停滞。这为在心房内形成血凝块――血栓提供了机会。血栓一旦脱落就会进入周身的血液循环，堵塞血管，中断血流，引起器官的缺血、坏死和功能障碍，这就是“血栓栓塞”。与正常心律者相比，瓣膜病伴房颤的患者发生栓塞的风险增高17倍多，在非瓣膜病的房颤患者，增高5倍以上。房颤患者每年发生栓塞的风险为5％～7％。30％的房颤患者会发生一次或多次栓塞，其中80％为脑栓塞，其余为肢体或其他内脏血管的栓塞。在高龄老人发生的脑卒中，约有25％是由房颤脑栓塞所致。与脑血管病引起的卒中相比，由房颤脑栓塞引起的卒中住院时间更长、遗留的神经功能损害更严重、死亡率更高。

哪些房颤患者易发生脑栓塞

研究发现，在非瓣膜病房颤患者中，有些人发生脑栓塞的风险很高，有些则较低，另一些人则很低。研究表明，以下因素对其发生脑栓塞风险的高低有重要影响，它们分别是：心力衰竭、高血压、年龄≥75岁，糖尿病、已发生过脑或其他部位的栓塞等。如果把前四项中的每一项记为一分，第五项记为二分，结果发现在总积分为0的患者（无上述的五项危险因素）脑栓塞的年发病率最低，仅为1.9％。积分越多者（具有较多的上述危险因素）年发病率越高。积分最高者为6分（具有上述的全部危险因素），年发病率达到18.2％。如将上述积分为0者定为低栓塞风险1分者为中等风险；2分和2分以上者为高风险，则低、中、高风险组的年平均发病率分别为1.9％、2.8％和4.0％。这就是目前常用于房颤患者栓塞风险评估的CHADS2方法。瓣膜病房颤患者有很高的年栓塞发病率，当然是高风险者。

如何预防房颤患者发生脑栓塞

已有多项大规模研究证明，用抗血栓药物抑制在心房内形成血栓，可显著减少房颤患者栓塞事件的发生率与死亡率。目前常用的抗血栓药物有两个：一个是华法林。该药抑制肝脏产生凝血物质，有较强的抗栓作用，可减少脑栓塞事件68％，减少死亡率33％。其缺点一是对用药量要求苛刻，量小时抗血栓作用差；过量时易发生出血，甚至可引起致命的出血。二是其作用受许多药物、食物的影响。故在用药过程中必须定期验血监测，调整剂量。另一个药物是阿司匹林。该药抑制血小板激活，抗栓效果稍差，可减少栓塞事件21％。但其引起出血的风险较小，使用方便。目前认为，医生应使用上述的评分法评估每一个房颤患者的栓塞发病风险；0分者可不用抗栓药物；1分者可用华法林或阿司匹林；2分及以上者应使用华法林。房颤持续达48小时者应行抗栓治疗，恢复为正常心律后应继续抗栓治疗4周。频发的阵发性房颤者也应行抗栓治疗。目前更安全更有效的抗栓药物正在试验研究中。

减少房颤的发生显得更重要

预防房颤，减少房颤的发生应是一件更重要的事。我们无法避免高龄和遗传因素的影响，但实行健康生活方式，减少上述“富贵病”的发生、发展，对减少房颤的风险肯定有重要意义。而对已患有“富贵病”或其他心脏病的人则应认真治疗，以减少对心房的不利影响。近年证实，某些降压降脂药物如培哚普利、厄贝沙坦、氯沙坦、他汀类药物等，有预防或减少房颤发生的益处。此外，也应积极预防和治疗可引起房颤的其他疾病如慢性肺病、甲状腺病等。阵发性房颤患者应在每次发作后回顾一下：本次发作可有诱因，如吸烟，饮酒、浓茶、咖啡，过劳，过饱，思虑不安等。如有，以后应注意避免。在有适应证的房颤患者应进行转复心律治疗。

（卢氏县中医院康复医学科 范乐平）