在日常生活和工作中，双手承担着抓、握、捏、持、托等诸多重要功能。不同原因所致的手外伤，轻者遗留瘢痕影响美观，重者造成功能障碍影响生活。在我国手外伤发生率较高，约占一半医院中急诊创伤的20%～30%，因此早期准确的诊断、快速有效的急救处理显得尤为重要。

一、致伤原因及特点

1.刺伤，如钉、针、竹签等。其特点是伤口小、深，可将污染物带入造成深部组织感染，可引起神经、血管损伤，易漏诊，应高度重视。

2.切割伤，如刀、玻璃、电锯等所致。伤口较齐，污染较轻，可造成血管、神经、肌腱断裂，重者致断指断掌。

3.钝器伤，如锤打击、重物压砸导致。皮肤可裂开或撕脱，神经、肌腱、血管损伤，严重者可造成手部毁损。

4.挤压伤，不同致伤物造成的损伤也不同，如门窗挤压可引起甲下血肿、甲床破裂、末节指骨骨折。若车轮、机器滚轴挤压，可致广泛皮肤撕脱或脱套，同时合并深部组织损伤，多发性骨折，甚至发生毁损伤。

5.火器伤，由雷管、鞭炮和枪炮所致。伤口呈多样性、组织损伤重、污染重、坏死组织多、易感染。

二、手外伤的分类

1.开放性损伤：常见原因有切割伤、刺伤等，该类损伤表现以开放性伤口、出血、疼痛、手部感觉障碍、活动受限为主，严重者可致皮肤撕脱、血管和神经损伤、断掌或断指等。

2.闭合性损伤：常见原因有挤压伤、钝挫伤，主要表现为伤处剧烈疼痛，皮下、甲下血肿，掌骨、指骨骨折，手部皮肤、软组织完整。  

三、创伤的初步检查

手外伤理应进行详细检查，以防漏诊、误诊，非专业人士亦可初步进行简单检查，以便于及时实施合理的急救处理，及提供准确的医疗沟通协助医生进一步治疗。

1.皮肤损伤的检查

是否有明显创口，查看创口的部位和性质，是否有深部组织损伤，是否有皮肤缺损。检查伤处皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则提示皮肤活力良好；呈苍白、青紫、冰凉者，提示活力不良。

2.神经损伤的检查

手部的运动和感觉由正中神经、尺神经和桡神经支配。外伤后，手部各处麻木、感觉消失、活动障碍等提示对应神经可能受损。

3.血管损伤的检查

查看是否有活动性出血，检查手指的颜色、温度。若为动脉损伤则表现为皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、动脉搏动减弱或消失；若静脉回流障碍，则表现为皮肤青紫、肿胀，动脉搏动存在。动、静脉损伤出血有所不同：动脉损伤出血速度快，大中动脉可呈喷射状，血液颜色鲜红，出血量大；静脉损伤出血缓慢，血液颜色暗红，出血量相对较小。

4.骨关节损伤的检查

伤后若可见骨折断端、明显畸形、手部姿势改变，提示骨折或关节脱位。入院后X线平片检查最为重要，除常规正、斜位片外，必要时还应拍摄特殊体位片以防止骨重叠阴影的干扰。

四、现场急救处理

手外伤现场急救处理包括止血、创面包扎、局部固定和迅速转运。

1.止血

局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法，用纱布块或干净的毛巾、衣服内衬等遮盖伤口，对伤口施加压力压迫止血，并观察止血效果。由于血管位于手指的两侧，如果包扎后仍有出血，可捏压受伤手指的两侧压迫止血。禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死；若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断，出血会更加严重。

2.创口包扎

采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步污染，并用胶布螺旋粘贴或棉线捆扎，禁忌捆扎过紧，避免指坏死。不宜在创口内使用药水或抗感染药物。

3.局部固定

可因地制宜、就地取材，如干净的木板、竹片、硬纸板等，固定至腕平面以上，以减轻转运途中因局部反常活动引起的疼痛，并防止组织二次损伤。

4.迅速转运

早期的清创和组织修复是手部外伤后功能恢复的重要前提，受伤后应及时就医赢得处理的最佳时机。如有手指离断，应将断指保存一并转运：①用干净的毛巾或纱布包裹离断指，放入干净且不透气的塑料袋或瓶具中密封好；②再取一个塑料袋，装入适量冰块，再将装有离断指的塑料袋放入其中，切记不可将断指直接包埋在冰块中或浸泡在冰水里；③在塑料袋最外层标记受伤时间和存放断指的具体时间，迅速将患者和断指一并送往医院，尽量在伤后6～8小时内进行断肢再植手术。

五、手的姿势

1.手的休息位：使手内在肌、外在肌、关节囊、韧带张力处于相对平衡状态，即手自然静止的状态，其临床意义在于肌腱损伤后，手的休息位将发生改变。

2.手的功能位：是手将发挥功能时的准备体位，呈握球状，其临床意义在于严重手外伤术后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定可使患肢保持最大的功能。

六、对手外伤治疗的简单了解

1.早期彻底清创

手的解剖结构复杂、功能要求高，清创应在良好的麻醉和气囊止血控制下进行，从浅到深，按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防漏诊，利于修复和防止进一步损伤组织。

2.组织修复

清创后尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6～8小时内进行，若受伤超过12小时，创口污染严重，组织损伤广泛，或者缺乏必要的条件，则可延期（3周左右）或二期（12周左右） 修复。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复，骨折、关节脱位应及时复位固定。

手部骨折与脱位治疗：最终目的是恢复手的运动功能，治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。对于开放性的骨折脱位，无论创口情况和损伤的严重程度如何，均应立即复位，恢复患肢（指）血供，保护重要的血管神经、尽早修复撕裂的关节囊、韧带。闭合、无明显移位骨折或经复位后较稳定的骨折可采用非手术治疗，固定时间4~6周。末节指骨骨折，多无明显移位，一般无需内固定，可采用指套外固定处理。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤进行处理，如有甲下血肿，可在指甲上刺孔引流，达到减压和止痛的目的。

肌腱损伤修复：肌腱是关节活动的传动装置，其损伤将严重影响手功能，因此均应一期修复。肌腱缝合后一般应固定3~4周，其间可在医生指导下进行主动伸指、被动屈指锻炼，待肌腱愈合后，拆除固定进行功能锻炼并辅以理疗。

神经损伤修复：手部开放性神经断裂，在具备一定技术和修复的条件下，应尽量在清创时一期修复，否则，清创缝合后应及时转院，待2~3周后，伤口无感染再行修复。若创口污染重或合并皮肤缺损，可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，以利于二期修复。

3.一期闭合创口

皮肤裂伤，可直接缝合；碾压撕脱伤要根据皮肤活力判断切除多少组织；当有皮肤缺损时，若基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体皮肤移植；若神经、肌腱、骨关节外露应采用皮瓣转移修复。少数污染严重、受伤时间长、感染可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷、负压闭合引流或冲洗处理，观察3～5天，再次清创，延期修复。

4.术后处理

术后根据组织损伤与修复情况进行相应的固定。肌腱缝合后固定3~4周，神经修复后固定4周，关节脱位固定3周，骨折固定4~6周；术后10～14天依据创面愈合情况拆除伤口缝线。合理药物治疗如抗生素、破伤风抗毒血清、镇痛药等。组织愈合后应尽早拆除外固定，开始主动和被动功能锻炼，并辅以物理治疗，促进功能恢复。

（郑州大学第一附属医院河医院区急诊外科 王楠）