老年慢性病患者延续护理是指在医护人员的指导下，通过专业技术和丰富的经验，为患者提供健康教育、康复指导、心理支持和生活照料等多方面的护理服务，提高患者自我照护能力和生命质量。

1. 老年慢性病患者延续护理的规范模式

1.1建立以护士为主的多学科专业合作团队，患者及其家属作为团队成员，一同对出院前患者进行综合性护理评估，根据患者的需求提供个性化护理干预措施，解决患者的健康问题。

1.2服务对象主要集中在患慢性病的老年人，提供生理，心理，社会全方位的整体护理服务。

1.3针对患者具体疾病制定系统的、以循证为基础的延续护理计划。

1.4建立护士、患者及照护者的沟通渠道，重视三者之间的协调合作。

1.5通过健康教育增强患者对疾病的认识和自我护理的技能，调整其影响健康的态度和行为，积极参与到自我护理活动中，改善自我护理行为和提高自我护理能力。

2. 延续性护理的三种类型

2.1信息的延续：信息的延续是延续护理的首要的途径，她对患者的一般情况以及既往疾病发生的时间、症状、是否治愈、治疗方式、用药情况、出院前的综合评估等结果，建立个人健康档案。

2.2管理的延续：根据患者健康档案资料，对患者提出的各种需求作出相应的反应，连续、一致的管理患者的健康状况；

2.3关系的延续：帮助建立患者与一个或者多个卫生服务提供者之间能持续的治疗性关系。

3. 老年慢性病患者延续护理的方式

3.1电话随访：以电话随访的形式，了解患者近期病情变化和需求，指导患者家属或照护人员进行护理干预。

3.2家庭访视：以家庭访视的形式，对出院患者进行随访，了解患者出院后的康复情况，帮助患者解决康复过程中出现的问题，指导患者、家属或照护理人员进行生活起居等方面的照护干预。

3.3家庭护理：是对出院患者进行一系列的健康教育、生活起居、饮食指导等护理干预活动。

3.4互联网远程护理：是指患者通过医院官方网站、微信公众号、 APP等，获取所需的延续护理服务。了解相关的医学知识，并进行疾病相关信息的查询。在网络上还可以预约护士上门服务。

3.5 专科护理门诊复诊：是针对患者管路、皮肤、老年综合征、营养等专科护理问题给予专业指导。

4. 老年慢性病患者延续护理的主要内容

4.1药物指导：药名、药物的不良反应、服药方法、协调用药。

4.2饮食指导：根据患者的病情、饮食习惯、支付能力等提供个性化饮食指导。

4.3症状管理与识别：出院后病情变化的症状识别及应对。

4.4居家环境评估提供相应建议：侧重于老年安全环境的建立，居家生活的便捷。

4.5社区资源的利用：对有需要的患者及家属帮助联系居家护理及社工工具等。

4.6 运动、锻炼指导：运动方式、练习时间与持续时间、强度、功能锻炼与功能维持等。

4.7 康复指导：辅助器具的使用、康复的训练等。

4.8 心理指导： 提供心理支持，情绪疏导。

5. 老年慢性病患者延续护理的意义

5.1 提升老年慢病患者的生命质量

延续护理可帮助患者及时、有效地缓解或治疗疾病，减轻患者痛苦，提高患者的生命质量。以糖尿病为例：在血糖控制不佳时，会导致多种并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病等。因此，需针对这些并发症进行定期检查、长期监测血糖，并根据病情调整降糖方案，通过药物、饮食控制以及生活方式等干预措施，使血糖达到理想水平。同时还应根据患者的情况建立有效的饮食管理方案，指导患者科学饮食。加强患者的生活方式的指导和运动指导也十分重要，如老年患者经常卧床休息，导致活动能力下降、肌肉萎缩，出现肌少症，从而影响患者康复并且增加并发症的发生率。在血糖控制良好时，延续护理会持续完善相关的治疗和预防并发症的措施。

5.2. 提高医护人员的专业素养

慢病患者对医护人员的专业素养要求更高，不仅需要医护人员掌握慢性病的基本知识、健康教育知识，还需具备护理知识和临床经验，能够根据患者情况制定个性化的治疗和护理计划。这就要求医护人员具备专业知识，同时还需要掌握多种慢性病护理方法和技能。①护理人员需掌握内科、外科、儿科等专业的相关知识，能够对患者进行全面的评估，制定个性化治疗方案。②了解老年慢性病患者常见并发症和治疗用药情况，能够根据患者病情制定相应的治疗方案。③熟悉健康教育内容，掌握老年慢性病常用的健康教育方法及技能，能够根据患者情况制定个性化的健康教育计划。④了解不同老年人群体对慢性病不同治疗方法的接受程度和认识程度，根据患者具体情况制定不同的治疗方案。⑤了解老年慢性病患者对慢性病自我管理能力的评估方法，能够根据评估结果制定相应的自我管理计划。

5.3. 降低医疗成本

延续护理使患者不间断地接受护理，减少疾病的复发率和并发症，能较好的降低医疗资源的浪费，减轻了医护人员的工作量，使医护人员有更多的时间和精力投入到医疗护理工作中去。在一定程度上也提高了医疗资源的使用效率。同时，老年慢性病延续护理可以减少患者家庭成员在照顾患者时产生的护理费用，提高家庭成员的生活质量；对医护人员而言，减少了重复工作、缩短了工作时间，提高了工作效率和质量；也减轻了医护人员的经济负担和工作压力。

5.4老年慢性病延续护理还可以预防社会、家庭成员间矛盾的发生。

6. 结语

对于老年慢性病患者来说，不仅要采取有效的治疗方法，护理干预也是不可忽视的环节。延续护理具有的优势能弥补传统护理的不足，能使患者的生命质量得到有效提升。

（航天中心医院老年医学一科 高云磊）