肩峰下撞击综合征常见病因可分为原发性、继发性，或两者可同时存在。原发性撞击主要由肩部骨性结构或软组织结构异常引起，即结构性撞击。肩部骨性结构异常主要为喙肩弓骨结构的改变，如Ⅲ型肩峰、肩峰倾斜或低平、肩峰及肩锁关节下缘骨赘形成等，可直接引起肩峰下间隙狭窄。软组织结构异常包括喙肩韧带增厚钙化、肩袖病变等，亦可引起肩峰下间隙狭窄。继发性撞击由肩关节不稳引起，即功能性撞击，如长期反复过度运动，关节反复处于活动度的极限状态，可引起关节囊及支持韧带松弛，出现关节不稳，肱骨头上移并与喙肩弓发生撞击，造成肩峰下间隙内结构的损伤。

临床常常需要借助影像学检查以便对患者病情进行准确的诊断，并进一步为治疗方案制定提供有意义信息。常见肩关节影像学检查包括X线、CT检查、磁共振检查MRI，这几种检查方法各具特点。

X线检查是简单、经济、必要的方法，也是肩关节疾病的首选检查方法，一般常规拍摄肩关节正位片、侧位穿胸位片，怀疑肩峰异常时加照Y字位片即冈上肌出口位片。X线检查主要通过Y字位片对肩峰形态进行判断。肩峰根据形态分为三种分型，Ⅰ型为扁平形，肩峰骨质下缘平直；Ⅱ型为弓形，肩峰下表面的弧形角度与肱骨头的弧形基本平行；Ⅲ型为钩形，肩峰前部有钩状结构向下突出。正常情况下，肩峰呈水平走行或稍向前上倾斜，当肩峰向前下或外下倾斜、肩峰低平时可能造成肩峰下间隙狭窄，导致冈上肌肌腱出口狭窄从而产生撞击，而长期的慢性撞击亦可造成肩峰下骨刺形成，因此Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞击。少数患者可见肩峰小骨形成。肩峰小骨为残留的未愈合肩峰次骨化中心，肩峰小骨结构存在不稳定时，因长期移动其软骨结合处出现骨质增生，甚至导致骨刺形成，引起与肩袖的撞击，Y字位片对其观察较佳，有时可见“双肩锁关节征”。X线检查同时显示骨结构的情况、肩峰下间隙宽度、肩袖肌腱和喙肩韧带钙化等，且有一定鉴别诊断作用。由于X线检查为重叠影像，图像可能存在假象导致误诊或漏诊。同时无法显示周围软组织情况，如需观察周围软组织需结合其他检查。

CT检查图像为轴位图像，与X线检查的重叠影像不同，CT检查可以更清晰、无重叠、直观地显示骨结构的改变，借助于后处理三维重建可以进一步立体观察骨质结构。CT检查通过后处理技术可以进行任意角度图像观察，其中斜矢状面对肩峰分型的评估较有优势。CT分辨力较高，能够清晰、无重叠地显示患者的肩峰骨质、肩峰下间距、周围软组织内钙化等情况，在图像中主要表现为钩型肩峰（Ⅲ型肩峰）或肩峰形态低平、肩峰下骨质增生、肩锁关节增生、肱骨大结节骨赘形成，肩峰—肱骨头间距变窄等，提示肩峰下撞击综合征。肩锁关节退变时，表现为肩锁关节缘骨质增生肥大，骨赘形成，严重者可见骨刺形成，可伴随肩锁关节积液、关节囊增厚。部分患者出现喙肩韧带增厚、钙化，此现象在斜矢状面上显示最佳，表现为肩峰附着处可有骨刺形成，尖端指向喙突。肩峰小骨在CT轴位图像中显示最佳，斜矢状面上有时可见“双肩锁关节征”。肩峰下间隙其距离通常因人而异，肩峰下间隙越小发生肩关节撞击综合征的概率越大，当肩峰下间隙小于7mm时诊断肩峰下撞击综合征的准确性较高。但CT图像对软组织观察欠佳，无法显示周围软组织肩袖损伤的状况，当怀疑存在周围软组织损伤时需进一步进行磁共振检查。

磁共振检查即MRI，其成像原理与X线及CT检查不同，检查时不产生X射线，对人体无辐射危害，是一种非常重要的无创检查方法。磁共振检查对软组织分辨率均高于X线及CT检查，可清晰地显示周围软组织的异常改变，现如今磁共振检查已成为诊断肩关节疾病的主要影像学方法。磁共振检查不仅能够显示骨质形态改变、关节面下囊变、骨髓水肿等骨质异常，更能够进一步显示撞击引起的肌腱、韧带、滑囊等周围软组织损伤并显示关节囊内积液。骨质异常表现为肩峰形态改变、肩峰骨质增生、骨大结节退变增生囊变、肩峰间距缩小、周围骨质内骨髓水肿等。磁共振检查不仅可以观察肩关节周围软组织情况，更能够进一步对肩关节周围软组织的损伤程度进行分级。

磁共振影像中肩峰下撞击综合征的直接征象为冈上肌腱部分或完全撕裂。冈上肌肌腱部分撕裂其表现为冈上肌腱的形态改变，肌腱增粗，边缘毛糙，T2WI序列或压脂序列上表现为冈上肌腱近肱骨大结节止点约1 cm处信号增高，T1WI上呈低到中等信号。冈上肌肌腱完全撕裂表现为冈上肌腱连续性中断、断端皱缩，T2WI序列或压脂序列上观察较佳，表现为肌腱内出现液性高信号，累及部分肌腱或贯穿肌腱全层，伴或不伴断端回缩。

磁共振影像中肩峰下撞击综合征的间接征象包括肩峰下-三角肌下滑囊异常信号、关节囊增厚、积液、冈上肌-肌腱连接处挛缩、肱二头肌长头腱等结构的损伤、盂唇撕裂、盂肱关节不稳定等。少数患者存在肩峰小骨，磁共振检查中显示软骨结合处出现液性高信号时常提示肩峰小骨不稳，提示肩峰下撞击综合征可能，软骨结合处还可出现硬化、软骨下囊变及骨髓水肿。磁共振检查不仅有助于肩峰下撞击综合征的诊断，也有利于骨科医师制定手术方案，并在手术后评估手术成果并进行复查。

肩峰下撞击综合征的诊断及治疗常常需要影像学检查来提供图像信息，X线、CT检查、磁共振检查各有特点，X线与CT检查对骨质显示较有优势，磁共振检查对软组织病变诊断更具优势。肩峰下撞击综合征在临床诊断中常常需要多种检查方式结合应用，可以为临床诊断提供有意义的诊断依据，而且为后期治疗方案制定提供有价值的影像学资料。通过此文章希望大众了解到肩峰下撞击综合征，并对其影像学检查方法有一定认识。

（北京市普仁医院放射科 王婷）