慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。患者病情一旦进入尿毒症期，也就意味着肾功能衰竭比较严重，残存的一点肾功能已经不能将体内代谢产生的氮质废物及水分排出体外，从而导致在机体内蓄积和水电平衡失调、水潴留、电解质紊乱。

患者一旦进入尿毒症期，则可引起多种并发症：1.水、电解质、酸碱代谢紊乱，如水肿、高钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等；2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱，尿毒症患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），包括尿素、胍类化合物、肌酐、胺类、吲哚、酚类及中分子物质等。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见。高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等。3.心血管病变是尿毒症患者的主要并发症之一和最常见的死因。其心血管疾病死亡率较高，近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15-20倍。4.患者呼出的气体有尿味，这是由于细菌分解唾液中的尿素形成氨的缘故；体液过多时可出现气短、气促；酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸（呼吸深大）。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液；由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。5.尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良，病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡。6.尿毒症患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。尿毒症患者血小板功能异常，有出血倾向，如皮下或黏膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。7.神经肌肉系统症状：尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。8.肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良（adynamic bone disease)、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。

尿毒症的诊断相对比较简单容易，最可怕的是多样化的并发症，严重时可危及生命，所以尿毒症一旦确诊，就要对患者进行全面评估，尽早开始肾脏替代治疗。因为拖得时间越长，血肌酐水平越高，并发症越来越多，甚至出现严重并发症而无治疗机会，对于病情相对稳定的尿毒症患者，虽然也需要尽快开始肾脏替代治疗，但尚无急诊透析指征。此类患者在药物治疗，饮食控制的同时，需要积极做好透析前准备工作。比如由医护人员进行透析前相关内容的宣教，使患者充分了解肾脏替代治疗的必要性及局限性，结合自身条件、家庭环境、工作情况、经济状况等选择适合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；对于年轻的经济条件允许的患者还可以考虑行肾脏移植。拟行血液透析的患者，需提前1～3个月在左前臂或右前臂行动静脉内瘘成形术，为以后长期血液透析治疗准备透析通路，并提前联系好长期透析治疗的血透中心。而准备腹膜透析的患者，则在血压、心功能稳定、充分评估麻醉风险的情况下行腹膜透析管置入术，术后则很快可以开始行腹膜透析治疗，但需要从小剂量到足量逐渐过渡。

下面详细介绍一下血液透析与腹膜透析各自的特点：

1. 血液透析

将患者的血液经血管通路引入透析机，在透析器中透过透析膜与透析液之间进行物质交换，再把经过净化的血液回输至体内，以达到排出废物、纠正电解质、酸碱平衡紊乱的目的。如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。血液透析由于需借助血透机，须每周到医院2次至3次，每次大约4个小时，其优点在于每次血透后体内积存的废物较少，每周都有固定的时间回到医院进行治疗，如有病情变化，可得到及时的处理，透析过程中有专业医疗人员操作，无需自己动手。缺点也很明显：每次需要扎针；贫血比较严重；透析前后血压会受影响，对心血管疾病和糖尿病患者较不利；需要严格控制饮食；透析前较易产生不适 ；无法任意更改透析时间。

2. 腹膜透析

腹膜透析是把腹透液通过一条腹透管灌进腹腔，这时候腹膜的一侧是含有代谢废物和多余水分的血液，另一侧是腹透液，血液里的代谢废物和多余水分就会透过腹膜跑到腹透液里。保留3—4个小时后（夜间可保留8—10小时），把这些含有废物的腹透液从腹腔里放出来，再灌进去新的腹透液。这样每天更换3—4次，就可不断地排出体内的毒素和多余水分了。患者及其家属经过教育、培训，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中进行腹膜透析。若借助全自动腹膜透析机，每日夜晚在睡眠中执行透析即可，白天的时间可以正常地正常地工作、学习。腹膜透析的优点：⑴保护残余肾功能比血透好：腹透是最接近生理状态的治疗方案，腹透过程中没有血流动力学、体液容量和生化的骤变，从而减少因内环境不稳定而产生的透析并发症，如心血管病变、高血压、低血压、心律失常等。治疗过程中不会造成肾脏缺血，有利于保护残余肾功能。⑵适用范围广：腹膜透析心血管的稳定性好，是伴有严重心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病以及老年患者首选的透析方式；腹透的饮食限制较少，患者营养状态较好，对儿童的生长发育影响少，且免除血透穿刺的痛苦；腹透不需要动静脉瘘，避免了糖尿病患者因周围血管病变而导致的动静脉瘘闭塞。⑶透析效率高：对中分子毒素物质、β2微球蛋白及磷的清除较好。故腹透能改善尿毒症的症状、对贫血、神经病变的改善优于血透。⑷长期透析发生透析骨病的程度亦优于血透。⑸可在家中进行透析，不用去医院，不影响工作、学习和旅游，治疗费用较低，生活质量高。尤其在发生疫情流行的时候可以足不出户，优势更加明显。腹膜透析的缺点：由于腹膜透析需要在腹腔内置入腹透管，且透析过程中存在频繁的更换腹透液等操作，如果患者或家属没有严格掌握好无菌操作，容易感染，导致腹膜炎。但随着腹膜透析装置的改进，腹透专科医生、护士对患者的教育和培训的加强，生活、居住卫生条件的改善，腹膜透析感染的发生率已经大大地大大地降低。腹膜透析用于维持尿毒症患者的生命有三十余年的历史。目前在香港及一些欧洲国家，尿毒症患者中的80%在腹膜透析治疗下生活、工作和学习。但是，无论血透还是腹透，都只能代替肾脏的清除代谢废物、维持水、电解质、酸碱平衡的作用，而无法替代肾脏的另外一个重要功能，即内分泌功能，比如促红素、活性维生素D3等的产生。因此维持性血液透析或腹膜透析的患者，仍然需要视病情使用促红素、骨化三醇等药物治疗。而有些患者一透析就什么药都不吃了，这是绝对不允许的，因为尿毒症患者往往并发症及合并症较多，透析主要是帮助患者把代谢废物和水分排出，对于肾性贫血、高血压、心脏病、钙磷代谢异常、糖尿病等仍需要药物治疗。

3. 肾移植

肾移植是尿毒症患者最合理、最有效的治疗方法，但由于供体的缺乏，肾移植无法发挥其应有的治疗作用，而供体短缺已成为限制器官移植的一个瓶颈。因此绝大多数尿毒症患者需要长期维持性血液透析或腹膜透析治疗。但是肾移植也并非一劳永逸，有些患者认为做了肾移植就万事大吉了，不仅能管一辈子还可以不吃药，这是大多数人的误区，首先肾移植并不能管一辈子，肾移植后几年便会再次出现肾功能不全，这个年限因人而异，基本上在4—20年之间，患者最终再次发展成尿毒症，如果身体条件及经济条件好可以考虑再次行肾移植，否则需要透析治疗，其次肾移植后需长期服用抗排斥药物，这些药物会降低人体的免疫力，增加感染风险，且感染后还不能停药，严重时可危及生命。

综上所述，一旦确诊尿毒症，千万不要悲观厌世，放弃治疗，要调整心态，勇敢面对，积极找主管医师了解尿毒症的相关知识及注意事项，结合自身家庭环境、经济条件等选择适合自己的肾脏替代治疗方式，并且目前尿毒症已纳入重特大疾病，医保政策非常好，已经大大减轻患者的经济负担，有利于患者能将治疗坚持下去，所以尿毒症患者要按医嘱控制饮食，规律服药、规律透析，有问题及时到医院就诊，及时解决，在医生和患者的共同努力下尽可能延长患者的寿命，减少和控制并发症，提高患者的生活质量，在穷途末路中杀出重围，重见光明！

（南阳市中心医院肾病内科 石新慧）