脑疝（brain herniation）是指脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压，从而出现一系列临床综合征。脑疝是神经系统疾病最严重的情况之一，病情进展快，致死率较高。

临床分类：可以据移位的脑组织或其通过的硬脑膜间隙/孔道，对脑疝进行分类，常见的脑疝包括：1、颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝，为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；2、小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；3、扣带回疝或大脑镰下疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧。

病因：临床上脑疝可由多种原因引起，如颅内血肿、大面积脑梗死、颅内脓肿、颅内肿瘤等。另外脑疝的发生受到颅内压的高低及其增高的速度、颅内病变的部位和病变性质、颅内解剖结构、不适当的检查治疗等多种因素的影响。

症状：由于不同部位的脑组织功能不同，所以不同部位脑疝的临床症状也有不同。典型症状1、小脑幕切迹疝  （1）颅内压增高：表现为剧烈头痛、与进食无关的频繁呕吐，头痛程度进行性加重可伴有烦躁不安。（2）瞳孔改变：典型表现为最初可有时间短暂的患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。（3）运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，严重时可出现去脑强直发作（机体处于强直状态），这是脑干严重受损的信号。（4）意识改变：随着病情的发展，患者可出现嗜睡、浅昏迷到深昏迷。（5）生命体征紊乱：由于脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，患者可出现生命体征异常。2、枕骨大孔疝  由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，患者可出现剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位等症状。3、大脑镰下疝  引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。

并发症1、 动眼神经损害  （1）颞叶钩回疝入脚间池内，直接压迫动眼神经及其营养血管；（2）钩回先压迫位于动眼神经上方的大脑后动脉，再使夹在大脑后动脉与小脑上动脉间的动眼神经受压；（3）脑干受压下移时，动眼神经遭受牵拉；（4）脑干受压，动眼神经核和邻近部位发生缺血、水肿或出血。2、脑干损害  （1）脑干变形和移位：中脑受钩回挤压时，前后径变长，横径缩短，疝出的脑组织首先压迫同侧大脑脚。（2）脑干缺血、水肿或出血。3、脑脊液循环障碍  中脑周围的脑池是脑脊液循环的必经之路，小脑幕切迹疝可使该脑池阻塞，导致脑脊液向幕上回流障碍。4、枕叶梗死  后交通动脉或大脑后动脉直接受压、牵拉，可引起枕叶梗死。

检查：医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断异常体征。之后可能建议做头部CT或MRI，脑超声检查、脑血管造影、脑干听觉诱发电位（BAEP）等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。（1）体格检查  主要检查生命体征和神经系统。（2）影像学检查  为了确定脑疝的病因、脑疝的部位及程度，医生可能会建议作头部CT、核磁等。

诊断：脑疝的诊断主要根据病史和临床症状、体征、辅助检查的结果综合考虑。在诊断过程中，医生需要排除动眼神经麻痹等疾病，并鉴别不同位置的脑疝。

鉴别诊断：脑疝的鉴别诊断包括两方面的内容，即脑疝与非脑疝的鉴别、两类常见脑疝的鉴别。1、脑疝与非脑疝的鉴别  （1）其他颅内压增高伴意识障碍的疾病；（2）动眼神经麻痹。2、两类常见脑疝的鉴别 （1）小脑幕裂孔疝  因颅内压增高而移位的脑组织由上而下挤入小脑幕裂孔，统称为小脑幕裂孔疝。可分为外侧型（钩回疝）和中央型（中心疝）。（2）枕骨大孔疝  小脑扁桃体及邻近小脑组织向下移位，经枕骨大孔疝入颈椎管上端，称为枕骨大孔疝。可分为慢性和急性枕骨大孔疝。

治疗原则：脑疝主要是由于急剧的颅内高压所致，因此在诊断脑疝的同时还需要按颅内压增高的处理原则快速使用降颅内压药物，以缓解病情。1.立即建立静脉通路  同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。2.助做好手术准备  根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。3.消除引起颅内压增高的附加因素。4.昏迷患者要保持呼吸道通畅  及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。5.对呼吸骤停者  在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：6.呼吸支持  气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持。

手术治疗：1、间接性手术  （1）外减压术：手术时医生会切除大块颅骨，敞开硬脑膜，目的是通过扩大颅腔容积来降低颅内压使脑疝复位。（2）内减压术：是通过切除已经损坏或正常的脑组织来缩小脑体积，以达到降低颅内压的目的。2、直接辅助性手术  （1）将颞叶底部及尖端向外上方翻起，使脑疝部复位。（2）将疝出的脑组织部分切除是一个很合理的方法，能够有效地解除对中脑的压迫，若在病灶切除后进行，则暴露更好。（3）天幕切开术从效果上来说，能够彻底解决对中脑的压迫，但是此手术本身操作比较困难，而且在天幕下往往有许多粗大的静脉窦不好处理。切开小脑幕时，切开内侧1/3~1/2范围，即足以解除脑疝的压迫。

预后：脑疝综合征患者的预后关键取决于原发病变性质、严重程度以及对脑疝的早期诊断和治疗。无论哪一种脑疝，如不迅速而积极地采取有效的抢救措施，都将引起死亡。

危害性：脑疝是一种十分凶险的临床危重症，发生速度快，极短时间内就可能造成生命体征严重紊乱，还可导致动眼神经损害、脑干损害、呼吸心跳骤停，危及生命。

综述：脑疝患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案，必要时配合心理治疗。

预防措施：1、积极治疗能够导致脑疝的原发病，如颅内肿瘤、颅内脑血管疾病等。2、颅内高压是导致脑疝的重要原因，因此患者平时要注意保护头部，避免头部的外伤继而引发颅内高压。3、平时注意锻炼身体，增强身体素质，提高抗病能力。4、若患者出现剧烈头痛、喷射状呕吐、视力减退等颅内高压症状要及时就医，避免进一步发展为脑疝。5、脑疝是脑血管病的最危险信号，约有一半以上的患者死于脑疝，因此，在急性期应密切注意患者的呼吸，脉搏，体温，血压和瞳孔变化，及早发现脑疝，并积极进行脱水治疗，控制颅内高压，减少病死率。6、观察患者神志意识，生命体征。7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧或进行人工换气。

（周口市人民医院神经外科 刘威）