病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

定义：综合整理，病历的定义可归纳为：

1.《病历书写基本规范》卫医政发（2010 11号）第一条明确规定： “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。

2.综合整理，病历的定义可归纳为：

①是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；

③并不是过程中的所有资料都是病历，比如一些临时性的文件（典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存）；

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；

⑤具备法律效应。

简介：病历，亦叫病史、病案，是医务人员对患者患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究得很有价值的资料。汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。在长期的行医的过程中，他深深感到：患者的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的（由于医生记忆不准，常常会给治疗带来困难）。淳于意想到了一个好办法——在就医中，把患者的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来；同时，把治愈的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到这样做对于诊断和治疗都有益处。而这种记录被淳于意称为“诊籍”。后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录患者病史的，所以医生称之为“病历”。近现代，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了患者住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至患者出院或死亡全过程的真实情况。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的体现。

历史由来：世界以及中国上“最早的病历”

1、早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少患者前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的患者治病，并将每个患者的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上最早的病历。

2、汉文帝时期有个人名叫淳于意，因年轻时做过管理粮仓的小官，人们便称他为“仓公”。小时候，他家里很穷，他的许多亲属都因有病而无钱医治，过早地离开了人间。这悲惨的现实启发了淳于意，他决定自己学医，来挽救患者的生命。于是，他在管理粮仓之余便四处搜寻药方，拜求良医。不久他便成了一名学识渊博，能预知患者生死，拥有许多奇方、古方的医学家。中国医学上最早的“病历”就是淳于意首创的。淳于意是个细心人，在他给人治病诊病时，总是把患者的病情和自己诊断处理的方法记下来。当时人们把这称为“诊籍”，现在我们称它为“病历”。汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时，曾摘要记录了他的25份病历，这是我们现在所能见到的古人最早的“病历”。

病历发展简史：

（1）公元前6世纪，古希腊。通过患者拜神像祈祷治病，庙内的祭司们将诊治的每个患者的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。

（2）公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：反映疾病过程、指出疾病的可能原因；着重疾病的描述。

（3）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从患者或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。

（4）20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。①S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；②O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；③A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；④P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

（河南省胸科医院病案科 穆秀丽）