什么是多囊卵巢综合征？

多囊卵巢综合征（PCOS）是由遗传和环境因素共同导致的常见内分泌代谢疾病。在育龄妇女中，其患病率约为5%～10%，常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样表现等，可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常，是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素。

多囊卵巢综合征病因？

PCOS的发病机制目前尚不明确，与遗传及环境因素密切相关，涉及神经内分泌及免疫系统的复杂调控网络。

（一）遗传因素

PCOS与遗传有关，有家族聚集性，患者一级亲属患PCOS的风险明显高于正常人群。家系分析显示，PCOS呈常染色体显性遗传或X染色体连锁显性遗传，但不完全遵循孟德尔遗传定律。PCOS是一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子相关基因等。

（二）环境因素

环境因素参与了PCOS的发生、发展。宫内高雄激素环境、环境内分泌干扰物如双酚A、持续性有机污染物如多氯联苯（PCBs)、抗癫痫药物、营养过剩和不良生活方式等均可能增加PCOS发生的风险。

多囊卵巢综合征临床表现

（一）月经异常及排卵异常

月经异常可表现为周期不规律（即初潮2年后仍不能建立规律月经）、月经稀发（即周期≥35d)、量少或闭经（停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月），还有一些不可预测的出血。排卵异常表现为稀发排卵（每年≥3个月不排卵者）或无排卵。

（二）高雄激素的临床表现

1．多毛：

上唇、下颌、胸背部（包括乳晕）、下腹部（包括脐周及脐中线）、大腿内侧可见较粗的体毛，阴毛呈男性型分布，mFG评分中国人群大于4分，即提示多毛。

2．痤疮：

大约25%～35% PCOS患者伴有痤疮，而83%女性严重痤疮患者是PCOS。伴有高雄激素表现的痤疮多见于青春期后痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节，好发于面部中下1/3处，常伴有明显皮脂溢出和月经前期加重，对常规治疗抵抗。临床常用Pillsburg四级改良分级法将痤疮严重程度分为Ⅰ-Ⅳ级。

3．脱发：

常表现雄激素源性脱发，头发从前额两侧开始变纤细而稀疏，逐渐向头顶延伸，但前额发际线不后移。

4．男性化体征：

声音低沉，喉结突出，女性第二性征逐渐减退与消失，如乳房变小、阴蒂增大。

（三）胰岛素抵抗相关的代谢异常

1．肥胖：

PCOS患者肥胖的患病率为30%～60%[14,15]，以腹型肥胖为主。我国有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖。

2．黑棘皮病：

它是高胰岛素血症在皮肤的表现，是高代谢风险的临床标志之一。多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方，皮肤表现为绒毛状角化过度及灰棕色色素沉着。

3．糖调节受损（IGR)/2型糖尿病：

IGR包括空腹血糖受损（IFG）及糖耐量受损（IGT)，PCOS患者以餐后血糖升高为主，IGT的风险显著高于年龄和BMI匹配的女性。流行病学调查显示，PCOS患者中IGT发生率约为35%，2型糖尿病发生率约为10%。

4．脂代谢异常：

约70%的PCOS患者存在脂代谢异常，主要表现为三酰甘油（TG)、低密度脂蛋白（LDL）以及非高密度脂蛋白（nHDL）升高；与年龄、体重指数（BMI）匹配的对照者相比，非肥胖型PCOS患者也存在低HDL、高级低密度脂蛋白（VLDL）和高LDL的特征。

5．非酒精性脂肪肝（NAFLD)：

PCOS患者较年龄和体重匹配的正常妇女更易患NAFLD，且病理评分更高。高雄激素血症的PCOS患者较非高雄激素血症的PCOS患者更易发生NAFLD。

6．高血压：

PCOS患者常以收缩压升高为主，30岁以后其发病率开始增加，30~45岁达到正常同龄人的3~5倍，绝经后期亦是正常人群的3倍。

7．心血管疾病风险：

随着年龄的增长，PCOS患者心血管疾病风险显著升高。PCOS患者血管功能不良与肥胖相关。此外，与年龄和BMI匹配的非PCOS患者相比，PCOS患者中颈动脉内膜中层增厚、冠状动脉钙化以及轻度主动脉钙化更为显著。

（四）代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响

肥胖和胰岛素抵抗被认为可以破坏窦卵泡的发育，干扰下丘脑－垂体－卵巢轴，导致慢性不排卵。研究显示，肥胖PCOS患者不孕率更高，而且对诱导排卵的药物反应性差，胚胎质量也差，体外受精（IVF）移植成功率、怀孕率、活产率均低，流产率高，妊娠并发症多。另外，孕前期和孕早期的胰岛素抵抗会增加患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率，导致胎盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产，首次剖宫产率升高，新生儿并发症增多，同时胎儿成年后出现肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病的风险增加。有研究显示，血浆和卵泡液中硬脂酸、油酸的浓度与卵母细胞的发育能力和不良的妊娠结局有关。

多囊卵巢综合征治疗？

肥胖的治疗：首要的是减重！减重！减重！超重者体重减轻5%到10%，推荐在6个月内完成减重指标。如何减重：指导患者通过调整生活方式及饮食搭配，从而打破高雄激素血症和腹型肥胖的恶性循环。

胰岛素抵抗的治疗：适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者。常用药物：二甲双胍、吡格列酮二甲双胍。

非育龄期－调节月经需求：

周期补充孕激素：适应证无明显高雄激素临床和实验室表现、无明显胰岛素抵抗的无排卵患者。治疗目的：单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善子宫内膜状态。注意：孕激素使用不宜小于10天，否则对内膜保护的作用不充分。

避孕药治疗适应证：高雄激素临床和实验室表现的无排卵患者。治疗目的：抑制LH分泌，减少雄激素，调整体内性激素状态（停药后雄激素分泌可能再次升高）。

治疗用药：复方短效口服避孕药，具有抗雄激素效果者更佳。如：达英-35，优思悦。

育龄期妇女——妊娠需求

 育龄期妇女5%-10%患有多囊卵巢综合征，而不孕症中20%-30%患有多囊卵巢综合征。接下来从门诊促排卵治疗和试管婴儿助孕两方面为大家详细说明妊娠需求多囊患者的治疗。门诊促排卵治疗：第一线药物性治疗：来曲唑，克罗米芬；第二线药物性治疗：促性腺激素。

（郑州市中心医院妇产科 王晓倩）