一、什么是感染性休克？

在2016版国际脓毒症和感染性休克管理指南中，感染性休克的定义更新为脓毒症状态下经过充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，通常指血乳酸＞2 mmol/L和平均动脉压＜65 mmHg。脓毒症时，由于外周血管床扩张以及毛细血管渗漏增加，导致机体血管内有效循环血容量下降，因此，适当的液体复苏对于恢复心脏前负荷、提高心输出量、改善氧输送、降低病死率有着至关重要的作用。

二、液体复苏的概述：

（一）定义：就是快速静脉补液，目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。休克患者早期合适的血液动力学支持是预防器官功能障碍、脏器衰竭恶化的关键。

（二）液体复苏的时机：感染性休克患者存在有效循环血容量下降，导致组织器官灌注不足，因而理论上，液体复苏越晚实施，则组织低灌注时间越长，造成的器官损伤越严重。研究表明，感染性休克时实施液体复苏是有时间窗的，开始液体复苏的时机应越早越好。因此，指出在确诊或疑似脓毒症后立即在30 min内开始至少20 mL/kg液体复苏，后来为了简化流程，修改为30 min内开始1000 mL液体复苏。

（三）液体的选择：1、临床常用的静脉液体主要可以分为两种类型：晶体液，其溶质可以自由通过正常毛细血管半透膜进入组织间质的电解质溶液；胶体液，其大分子溶质不能通过正常毛细血管半透膜的溶液。2、白蛋白在用于脓毒症液体复苏时有降低病死率的趋势，研究表明，危重患者使用晶体或包括白蛋白在内的胶体进行复苏其预后并无明显差异，但对于术后须大量液体复苏、严重低白蛋白血症的高危患者，适量补充白蛋白对患者有利。由于白蛋白比晶体液昂贵，且没有特别有力的循证医学证据证明其优势，故白蛋白在感染性休克液体复苏的地位仍稍逊于等渗晶体液。3等渗晶体液仍被推荐为感染性休克实施液体复苏时的一线用药。有两种常见类型：生理盐水（0.9%氯化钠溶液）及平衡盐溶液（乳酸钠林格液、醋酸钠林格液、哈特曼液等），平衡盐溶液钠离子和氯离子浓度接近于血浆，而生理盐水中钠离子和氯离子浓度均为154 mmol/L，显著高于血浆浓度。研究表明，不同化学成分的晶体液对脓毒症的结局有影响，相比于生理盐水，平衡盐溶液扩容可以减少高氯血症发生，而高氯血症与急性肾损伤的发生率呈正相关。比较平衡盐溶液和生理盐水的利弊，在其脓毒症亚组中，使用平衡盐溶液进行液体复苏可显著降低病死率。

（四）液体的剂量：目前观点认为，过度的液体复苏可能对机体造成打击，由于大量输入的液体渗出至组织间隙，出现间质性肺水肿和肠黏膜水肿，进而导致发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性胃肠道损伤（AGI），甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，液体复苏的持续时间越短、总量越少，脓毒症的预后越好。最近研究表明，在经过初始液体复苏后，感染性休克患者实施限制性液体复苏联合早期升压药治疗是可行的，可以减少液体复苏的剂量，同时不增加升压药使用时间，在器官保护方面无有害的证据，甚至可能降低急性肾损伤发生的风险。因此，感染性休克时积极、开放的液体复苏理念需要重新评价，限制性液体复苏策略开始显现一定的价值。

小结

感染性休克的液体复苏存在时间窗，应该尽早开始，并尽快达到复苏目标。即使在感染性休克的早期，也需要谨慎选择复苏剂量，避免生搬硬套地采取开放的液体复苏策略。在特定人群的感染性休克患者，需考虑采取限制性液体复苏策略。目前的临床研究数据倾向于支持平衡盐溶液作为感染性休克液体复苏的首选，生理盐水作为二线用药。当需要大量液体复苏或存在严重低蛋白血症时，可考虑联合使用白蛋白液体复苏。

（南阳市第一人民医院综合ICU 包建颖）