慢性肾脏病患者根据肾功能损害的程度，可分为5个时期（1期表示肾功能最好，5期则最差）。肾功能不全患者因为下述原因易出现药物中毒。1.药物清除减慢或分布异常：肾单位滤过率下降，导致药物原型排泄减慢；药物在肝脏的代谢产物从肾脏排泄减少也可引起代谢产物蓄积中毒；尿毒症毒素及继发的各种内环境紊乱会影响肝代谢酶功能，使主要在肝脏代谢分解的药物清除也下降。2.慢性肾脏病患者对某些药物敏感性增高：部分药物如麻醉药、镇静药等通过血脑屏障增加，中枢神经系统中毒的机会增多。3.血液透析和腹膜透析可增加部分药物的清除。

基于以上原因，慢性肾脏病患者用药时应注意以下几个方面：

（1）要有明确的用药指征。

（2）对药代或药效动力学受肾功能影响较大的药物，应依肾功能减退的程度调整剂量和给药方案，个体化用药。如肾功能损害较轻时，药物剂量减为正常用量的75%-100%；中度损害，药物剂量是正常用量的50%-75%；重度损害，药物剂量是正常用量的25%-50%。必要时可通过血浆药物浓度监测来评估。

（3）熟悉药物在体内代谢的特点，密切观察药物的临床不良反应和毒性作用，如青霉素及头孢类药物中毒易诱发神经精神症状，抗结核药物异烟肼及胃肠动力药物胃复安、吗丁啉中毒易发生锥体外系症状。在使用地高辛，氨茶碱、氨基糖苷类抗生素等药物时，有条件的话可以测定药物的血浆浓度，避免出现中毒症状。出现药物不良反应时，要及时调整剂量和给药方式。如确需应用某些有肾毒性的药物，则应减少药物剂量或延长用药间隔。对血液透析或腹膜透析时清除较多的药物，需在透析后给药或补充剂量。

（4）如确定出现药物蓄积中毒情况，应立即停药，并采取加速药物排出或拮抗药物毒性的治疗措施，以利于患者恢复。

简单来讲，慢性肾脏病患者在使用药物时必须遵循两个原则：1.尽量选用对肾无毒性或低毒性的药物；2.根据肾功能情况调整药物使用的剂量。在临床工作中，有些药物对肾脏病患者是禁止使用的（如庆大霉素等），有些药物则需谨慎使用，使用这些药物往往需要密切观察。

慢性肾衰竭时常用药物的剂量调整：

（1）抗感染药  氨基糖苷类、头孢菌素类、多粘菌素类、林可霉素、两性霉素B、乙胺丁醇、氧氟沙星、万古霉素、甲硝唑等，需要调整剂量或延长给药间隔。磺胺类、呋喃类、头孢噻啶，应尽量避免使用。

（2）抗高血压药  钙通道拮抗剂（如硝苯地平）一般不必调整剂量，血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）应注意高钾血症的发生。

（3）镇静药  肾衰竭时人体对镇静药的敏感性增强，如安定，使用后药物作用时间延长，应尽量避免长期应用。

（4）内分泌和代谢疾病用药 胰岛素用量应减少，根据血糖水平进行调整。口服降糖药用量多数需根据肾功能调整剂量，如对于慢性肾病3a期以上的患者，二甲双胍应慎用或禁用。

（5）胃肠道用药  一些含镁缓泻剂和含磷催吐剂可引起镁和磷蓄积，应注意适量、短期应用。

（郑州大学第一附属医院血液净化中心 岳晓红）