随着医疗水平的进步及人们思想观念的转变,剖宫产手术的应用也越来越普遍,剖宫产率在近年来呈现出逐年上升趋势,中国的平均剖宫产率已超过42%,部分省份的剖宫产率超过60%。虽然剖宫产手术是解决难产、降低母婴死亡率的重要手段,但是,剖宫产属于有创手术,术后如果护理不当,可能导致脏器损伤或感染,影响产妇伤口恢复及预后,这些糟心事,不亚于顺产时的疼痛。

术后切口不容小觑

剖宫产术后切口愈合不良主要包括脂肪液化、切口感染、血肿形成、延迟愈合及切口裂开,其中切口感染和脂肪液化最常见。

全球范围内,妊娠相关感染是孕产妇死亡的主要原因,在美国,剖宫产术后感染是孕产妇死亡的第四大常见原因。手术部位感染(SSI)是剖宫产术后常见并发症,发生率为3%-15%,而与顺产相比,剖宫产感染的危险增加了5-20倍。引起剖宫产术后SSI的相关危险因素有:超重/肥胖、胎膜早破、急诊手术、阴道指检次数多、无预防用药、手术时间>1 h、术中出血量多、双胎、妊娠期高血压疾病、糖尿病和贫血。

术后当切口部位有红、肿、热、痛,体温在38-39℃甚至更高,辅助检查血常规白细胞增高,可摸到切口部位硬块、触痛或化脓后的波动感时,就可能发生了切口感染。

超重和肥胖是公认的术后切口愈合不良的危险因素。体重指数越高,皮脂越厚,术后越容易引发脂肪液化。脂肪液化是手术部位的脂肪细胞无菌变性坏死的过程,术后一周内出现无菌性炎症反应,导致切口发生愈合不良,迁延不愈时还容易引起感染,需要提高警惕。

无论是切口感染还是脂肪液化,均会延迟切口的愈合时间,导致产妇住院时间延长,医疗费用增加,给医疗卫生保健系统造成了巨大的经济压力。

切口愈合不良的避坑指南

手术切口的愈合历经三个阶段,即炎性反应期(切口红肿、炎性渗出)、增生期(血管新生、肉芽形成,并开始上皮化)和修复期(血管萎缩、胶原蛋白重组)。

切口愈合不良是指局部组织无法通过再生、修复、重建进行修补的过程。美国妇产科医师学会(ACOG)2010年发布的第465号意见中,推荐在剖宫产开始前60分钟内应用预防性抗生素,而不应在脐带结扎后才给药。重庆市妇幼保健院院长漆洪波教授在《预防性剖宫产术后并发症15个推荐》的讲座中,推荐了肥胖孕妇初次剖宫产建议选择横切口、术前严格控制妊娠糖尿病产妇的血糖,以及皮肤的清洗消毒、术者洗手、缝合时的注意事项等15个有效建议。这些有效推荐,为剖宫产术后预防感染提供一份“避坑”指南。

此外,精神心理因素等原因,可以导致身体免疫反应能力下降,影响机体防御能力,也是影响切口愈合的因素之一。因此孕产妇分娩前,需要将自身的状态调整到最佳。

护航“使者”PRP,全面助力切口愈合

由于人们对审美的追求、产妇对术后腹部切口的美观要求不断提高,以往常用的丝线间断缝合已难以满足产妇的美观需求,且由于部分产妇合并有肥胖、高血压、糖尿病等情况,导致切口愈合不良甚至发生切口感染。因此理想的切口愈合效果及术后恢复是临床仍需解决的问题。

富血小板血浆(PRP)是通过离心的方法从自体血中提取的血小板浓缩物。PRP中含有多种生长因子,可促进细胞再生与组织修复,已被广泛应用于骨科、口腔颌面外科、运动医学科、疼痛科、康复科、妇科、医学美容科、内分泌科、创面修复等多个学科的多种疾病的治疗,且取得了令人满意的效果。

一篇发表在Gynecologic and Obstetric Investigation的关于评价自体PRP对高危剖宫产妇女伤口愈合的影响的研究,有200名择期剖宫产手术的孕产妇入组,随机分为PRP组及对照组。对照组在表皮缝合前用生理盐水清洗皮下组织。PRP组在对照组基础上,在表皮缝合前,用无菌注射器将4-5ml PRP注射到伤口的皮下组织中,分别在术后1天、7天和6个月时对患者进行检查,并对患者的VAS评分、VSS评分、REEDA评分进行统计,以评估PRP对剖宫产患者术后切口的伤口愈合和疼痛改善情况。相关数据对照,结果如下图:

PRP组与对照组的REEDA、VSS、VAS情况

注:REEDA是指发红、水肿、瘀斑、分泌物等;VSS是温哥华疤痕评分;VAS是视觉模拟评分;*显著性;**高度显著性。

与对照组相比,PRP组在第1天和第7天的REEDA评分显著下降,并持续到6个月(P<0.001);此外,与对照组相比,从第七天开始,PRP组的VSS和VAS评分亦显著降低且持续到6个月。(P<0.001)。

总结来看,与对照组相比,接受PRP治疗的患者在疼痛缓解、减少瘢痕形成,促进伤口愈合等方面表现更优,且这种改善可以持续到6个月。结果证明,应用PRP可以改善高危剖宫产患者术后伤口愈合并减轻疼痛。

另有研究证明:剖宫产术后沿切缘多点注入PRP至切面腔隙,缝合皮肤后再次均匀涂抹PRP于缝合面,能有效改善创面局部微环境,激发血管再生和细胞增殖分化,同时能增强组织自我修复能力,促进切口愈合,且可以有效提高产妇切口甲级愈合率,降低不良反应发生,缓解产妇术后疼痛,改善切口的愈合质量。

PRP作为一种加速术后伤口愈合、预防伤口感染和减轻伤口疼痛的新方法,提高了剖宫产术后产妇的恢复质量。当然,对于大多数产妇来说,自然分娩是首选,可以结合自身状况及医生意见合理选择生产方式,如此,才能为产妇和新生儿的健康、安全保驾护航。

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