本报讯 （记者 常娟）6月21日，记者从河南省医疗保障局获悉，《河南省省直职工医保门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）出台，从今年7月1日起，省直职工医保实行门诊共济，一个参保年度内，门诊统筹最高支付限额，在职职工为1800元/人、退休人员为2300元/人。2022年门诊统筹年度最高支付限额减半。

《实施细则》明确，改进职工医保个人账户计入办法：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。按5.6%费率参保灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不建立个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为每月95元；按灵活就业人员退休的不建立个人账户。

省直职工医保个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费补充保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

同时，个人账户资金可以结转使用和继承。参保人员在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移，不具备转移条件或参保人员出国定居、死亡的,本人或继承人可以申请办理个人账户一次性支取。

省医保局提出，门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天（一个自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，社区卫生服务中心不设起付标准。同时，门诊统筹支付限额单独计算，不与职工医保统筹基金年度最高支付限额累计。一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。其中，三级门诊统筹定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；二级及以下门诊统筹定点医疗机构支付比例为：在职职工60%，退休人员70%；社区卫生服务中心门诊统筹定点医疗机构支付比例为：在职职工70%，退休人员80%。

门诊统筹年度最高支付限额在一个参保年度使用，不结转下一年度。 参保人员在职转退休的，次月起变更其个人账户计入办法、最高支付限额和报销比例。

参保人员若因下列情形发生门诊医疗费用，统筹基金不予支付。这些情形包括不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；住院期间发生的门诊医疗费用；除急（抢）救外，未通过医疗保障信息系统直接结算的门诊费用；未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用；其他违反医疗保障规定的门诊费用。