洛阳市偃师区中医院院长  焦进军

医疗质量与安全是一个医院综合水平的重要标志，关乎着医院的生存和发展。如何确保医疗质量与安全，六年多来，我院以质量为核心，以安全为根本，坚持问题导向、质量导向和结果导向，常抓不懈，奖惩分明，持续改进，久久为功，每一次整改都将质量提高一步，医疗安全就多一分保证，患者的获得感、幸福感逐步提升。

一、以问题为导向，持续整改提高

2015年春节刚过，我院就派出质控科、医务科、护理部、控感科、药剂科负责人到省、市级医院跟班学习，通过查看资料、沟通交流、质控查房，初步掌握了医院的规范化质量管理和科学化工作流程等。4月2日，成立以院长为组长的医疗质量控制领导小组负责全院的医疗质量管理，各科室成立以科主任为负责人的质量管理小组，院科两级质控组织初步形成。

每周一院长带班查，每周二、周四两位业务院长分别带班查，到各病区和医技科室针对医疗质量与安全进行督导。事先不通知科室，避免突击准备，确保查到真实情况。质控科、医务科、护理部、药剂科、感控科等职能科室参加，检查仪容仪表、交班内容、制度执行情况；对应知应会内容进行提问，对危重病人、新入院病人进行业务大查房；对病历医疗质量和核心制度执行情况进行督查。检查结束后，质控科对存在的问题进行汇总，小到病床床单卫生、床头柜物品摆放，大到技术操作规范、抗菌药物应用，问题如实反馈，下发《督导检查整改通知书》到各科室，并于7日后追踪问题整改情况。每周一下午召开科主任、护士长会议，对质控情况予以通报，各科室针对各自的问题制定措施、逐项整改。通过六年的不懈努力，每月汇总的问题从37 个下降到12个，医疗质量明显提高，医疗安全得到进一步保证。

二、以质量为导向，确保诊疗安全

我院多次邀请上级医院专家进行业务查房和质量管理讲座，根据二甲医院等级评审标准及各职能科室提供的考核标准制订《医院质量管理考核标准》（病区版）以及《一级质控工作流程》，把医疗质量放在首位，以十八项核心制度为根本，制定切实可行的具体规定，为医院质控工作奠定基础。

2016年以来，质控检查分定期和不定期两种方式开展，检查时有完整的检查记录，内容包括参加人员、检查时间、检查内容、检查结果、反馈情况等，注重质量持续改进情况的督导落实。每月质控科对全院质控情况进行通报，对前3名给予500元—300元的奖励，对后3名给予100元—300元的处罚，连续3个月位居后3名者取消当年度评先资格。每半年对医疗纠纷情况进行1次分析讲评，责任明显的科室不得参加年终评先。

2017年开始，以贯彻落实“十八项核心制度”为突破口，要求医护人员须知应会、自觉执行和严格落实。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常工作中存在的薄弱环节，分析查找原因，制定具体措施。质控科不定期检查指导，督促各科室认真整改。同时，完善病区一级质控考核内容，制定病区及重点科室《医疗一级质控记录表》，要求每个科室认真做好一级质控；每月各职能科室以一项重点内容进行质控，次月作追踪检查，每季度对重点质控内容作总结分析。

以晨交班为例，起初医生交班时对病人病情不熟悉，照着病历读交班内容。质控科对晨交班制定考核标准，包括交班流程、站姿站位、语言清晰度、病情掌握情况等内容。现在医护人员都能按标准交班，对病人病情了然于胸，做到详细口述新入院病人、危重病人、手术病人的病情。

每月质控科整理各职能科室的质控总结，以病历质量、资料归档、危急值处置、诊疗操作技术、安全不良事件上报、手术病人管理等为重点，对全院医疗质量管理结果进行分析，对存在的问题进行归纳。每月印发一期《质量管理简报》及《质量管理通报》，及时反馈到各科室，督促持续整改，及时追踪检查，不断提高质量管理水平，医患纠纷逐年减少。

三、以结果为导向，提升综合实力

为进一步加强质量与安全管理，完善管理体系，2020年根据国家卫健委印发的《医疗质量管理办法》，我院结合工作实际，修定《质量与安全管理委员会工作制度及职责》，并制定《医疗质量（安全）不良事件报告制度与流程》，建立健全报告制度，提高不良事件信息报告的质量和效率。5月22日，医院组织医疗质量安全管理委员会、学术委员会及相关科室主任、护士长，对医院发生的医疗不良事件进行讨论分析，制定完善了《病情评估制度》《陪护制度》《外出检查制度》《肺栓塞风险评估表》《猝死预案》《医疗纠纷发生预案》《透析患者知情同意书》《血液透析应急预案》《新入职医生轮转制度》《劝阻住院患者外出告知书》。1—9月各科共上报医疗不良事件141例，其中Ⅰ级事件9例、Ⅱ级事件18例，Ⅲ级事件79例、Ⅳ级事件35例；2021年同期共上报医疗不良事件116例，其中Ⅰ级事件3例、Ⅱ级事件11例，Ⅲ级事件73例、Ⅳ级事件29例，均有明显下降。各科室能妥善处置医疗质量（安全）不良事件，有力推动了医疗质量持续改进，切实保障医疗安全。

为顺利通过二甲中医医院等级复审，争创三级中医医院，按照国家卫健委关于二、三级中医医院的评审标准和实施细则，以及国家卫健委印发的《2021年国家医疗质量安全改进目标》，2021年我院修订了《医疗质量管理实施方案》和《医疗质量管理与安全管理控制指标》，把门诊各科室纳入医疗质控范围。

为持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高效的医疗质量管理与控制体系，2021年开始定期组织召开全院质量管理会议，每季度组织召开一次全院质量与安全分析反馈会议，各职能科室以PPT形式进行汇报，内容分门别类，主要包括质控结果、问题汇总、根因分析、整改措施和工作亮点等，保证质控检查中各科室存在的突出问题得到解决。

全院今年第一季度共反馈问题8类63个，制定整改措施34项；第二季度整改到位8类49个，制定整改措施18项。第二季度和第一季度相比，甲级医疗、护理文书分别提高51%、64%，基本药物使用率、中草药处方比例、患者满意度分别上升4.7%、6.9%、3.2%，西成药所占比例降低3.7%，患者投诉和医患纠纷分别下降52%、49%。一直以来，内六（呼吸）病区各项指标都处于低位，今年通过质量与安全的持续改进，第二季度和第一季度相比，床位使用由52%上升到91%，中药使用率上升了27%，药占比下降了8%。

质量控制是医院管理的核心，全面高效的质量控制能更好地实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时监测、控制与提升。明年开始，我院将全员参与质量控制，逐步开展覆盖信息化建设、后勤保障、环境设施等在内的临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平，促进医院全方位质量的持续改进，实现医疗质量良性循环上升，逐步增强综合实力和可持续发展能力，实现医院持续高质量发展，更好地保障广大人民群众的身心健康和生命安全。