本报记者 冯金灿 通讯员 常榕

当前正值新冠肺炎疫情防控关键时期，肝癌患者怎么做才能不耽误治疗？作为肿瘤科医生，应该如何指导患者进行治疗呢？

河南省肿瘤医院微创介入科副主任医师郑琳在接受记者采访时说，对于初诊发现肝占位，但尚未确诊肝癌的患者，建议其就近选择医院（推荐三甲医院或医学报告互认的医院），尽早做甲胎蛋白（AFP）检测、上腹部磁共振（MRI）、CT、超声造影（CEUS）、普美显MRI（EOB-MRI）、肝结节的穿刺活检，以明确诊断。对于已经确诊肝癌的患者（也适用于经治的肝癌患者），建议完善检查，评估自己所患肿瘤的临床分期（这一点非常重要！分期将决定治疗方式的选择），选择相应的治疗方法。完善相关的检查包括：上腹部平扫+多期增强MRI（信息数据较CT更多）/ 平扫+多期增强CT。其检查目的是可以清楚显示肝内病灶的大小、部位、多少、是否脉管侵犯或淋巴结转移。胸部CT平扫，其检查目的是可以显示肺内是否存在转移瘤，还能有助于排除是否有新冠肺炎感染可能。肝功能、凝血四项、血常规。其检查目的是评估肝脏功能分级。根据患者不适情况，可选做骨扫描、头部磁共振等相关检查排除肝外转移。既往应用靶向及免疫治疗患者需查尿常规、肾功能、心电图、甲状腺功能。其检查目的是评估靶向及免疫治疗的安全性。发热患者请到当地发热门诊就诊排除新冠肺炎。

那么，肿瘤科医生应该如何指导患者治疗呢？河南省肿瘤医院放射介入科主任黎海亮说，建议肿瘤科医生首先按照《2019版中国肝癌分期方案》，评估患者全身状况和肝功能分级对患者进行分级，对于体能差（ECOG 3-4分）或肝功差的患者（Ⅳ期），如果评估患者体能较差（一半以上时间为卧床）或者肝功能评估Child C级，此时评估患者体质及肝功能不足以耐受较为积极的治疗，建议在就近医院对症支持治疗，可考虑免疫增强药物（如胸腺肽α1）治疗及中医中药治疗。对于体能（ECOG 0-2分）及肝功能尚可但有肝外转移的患者（Ⅲb期），如果检查发现有肝外转移灶，则按照指南推荐，建议患者先首选系统治疗，可口服分子靶向药物。患者在此阶段最需要的是全身系统治疗控制整体病情，而不是急于处理局部，故此时可在家服用分子靶向药物1-2个疗程（1个月左右），待疫情缓和，可再去医院做介入栓塞治疗等治疗。对于联合免疫治疗（PD1）患者，因PD1治疗有较好的疗效拖尾效应，如果没有条件应用，可与主管医生沟通暂缓应用，先口服靶向药物治疗。

黎海亮说，对于体能肝功较好，无肝外转移但已有血管侵犯患者（Ⅲa期），如果检查发现肝癌伴有血管癌栓，指南推荐首选介入栓塞治疗（TACE），并建议联合口服分子靶向药物。鉴于目前疫情时期，不便到医院住院的患者可先口服靶向药物2周，待疫情有好转趋势后再至医院微创介入科做介入栓塞手术。我国多中心临床验证显示：分子靶向药物联合介入栓塞疗效优于单纯介入栓塞治疗。而文献报道，先用分子靶向药物治疗，可减少介入栓塞后因组织缺氧导致的残癌血管生长，从而抑制肿瘤复发和转移。这在当下时期不失为一种较好的方法。对于已入院等待治疗的患者，介入栓塞手术后因肿瘤缺血坏死可能会导致患者术后发热，而在当前特殊时期有可能会引起患者恐慌，此时可先对血管癌栓进行微创放射性碘粒子治疗（植入治疗、粒子条或粒子支架）或放疗科的局部放疗，控制住癌栓就遏制住了肿瘤血管转移，然后再进行介入栓塞，让患者平稳完成治疗计划。对有实力（手术技术及备血充足）的三甲医院肝胆外科，也可选择肝癌原发灶并1-2级癌栓的手术切除治疗。

黎海亮说，没有血管侵犯，肝内多发结节（≥4个）的患者（Ⅱb期），属于中期肝癌，也是肝癌患者中占比较高的人群。可按照指南推荐首选介入栓塞（TACE）治疗，TACE后推荐联合微创消融治疗，备选方案为外科手术和系统靶向治疗。鉴于疫情防控情况，对于因各种原因不能前往医院接受介入手术的患者，可考虑先服用靶向药物治疗2周，然后再进行介入治疗。而对于可在医院接受介入栓塞及消融治疗的患者，建议术后保肝对症治疗1周再出院，因为介入治疗后病灶坏死及炎症反应会引起发热及肝功异常，此时急于出院将给患者回家带来不便，出院后建议继续口服靶向药物。中期肝癌需要多次介入治疗才可以将肿瘤控制的比较好，而联合靶向药物可以通过抑制肿瘤细胞生长和抑制肿瘤血管生长等多方面提高介入手术效果，延长介入手术治疗间隔。

 黎海亮说，肝内病灶≤3个，无血管及肝外转移的患者（Ⅰa-Ⅱa期）为早或偏早期肝癌，外科手术或微创介入消融治疗均是首选的根治性治疗方法，介入栓塞是备选方法。常规外科手术常规需要备红细胞及血浆，鉴于目前疫情严峻，供血不足，如果患者肝储备好，外科技术力量强大，评估手术风险小、出血量小，可考虑开腹外科手术。疫情特殊时期，更建议考虑腹腔镜下肝切除术或微创介入消融治疗，腹腔镜肝切除及消融治疗都具有创伤小、恢复快、疗效与开腹外科手术相当的优点。如果就诊医院不具备开展外科腹腔镜或微创消融手术，可考虑备选的微创介入栓塞治疗。尤其是对于血供好的肿瘤（影像图像动脉期强化明显），可考虑应用载药微球栓塞，通过超选择插管介入栓塞治疗封住肿瘤供血动脉并缓慢释放化疗药物使肿瘤坏死。等疫情过去后再到肝胆外科接受外科手术治疗或者到微创介入科接受消融治疗。

对于合并有病毒性肝炎肝硬的患者，黎海亮建议检测乙肝五项及乙肝病毒DNA或丙肝病毒抗体及丙肝病毒RNA检测，并同时抗病毒治疗。肝癌患者要明白我国的肝癌发病原因目前多数为乙肝或丙肝病毒感染进一步导致肝硬化，肝硬化结节恶变形成肝癌。控制住病毒，才能控制住源头，另外控制住病毒对肝功能的保护也是非常有意义的。治疗肝癌的同时，规范的抗病毒治疗才能确保肝癌患者的长治久安。