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详解新农合大病保险补偿与结算
http://www.yywsb.com/   文章来源:医药卫生网  2015-1-23 16:14:20
河南省新农合大病保险补偿及结算政策14
医药卫生报记者 文晓欢
 
全国率先开展新农合大病保险,全国第一个实现大病保险省级统筹,患者出院即时结算,覆盖全省的新农合大病保险政策给河南参合农民带来显著利好。
101日新农合大病保险在全省全面启动以来,3个月内受益患者达到4.34万人,即时结报大病保险费用1.87亿元。
如今,政策已运行3月余。3个月来,医院向商业保险机构递交大病保险补偿情况,结算周期是多久?医院何时能收到自己垫付的大病保险补偿金?保险公司怎样确保大病保险不漏报、不多报?……在执行政策的过程中,不少医保人员、临床医务人员也道出了自己的疑惑。
大病保险补偿及结算具体落地细节有哪些,本文选取医务人员疑问集中点,约访河南省卫生计生委农卫处负责人进行解疑释惑。
医疗机构医保人员重点掌握
关键词:中国人寿、平安养老
问题一:哪些商业保险公司承办新农合大病保险?
答:通过公开招标,中国人寿保险股份有限公司河南省分公司、平安养老保险股份有限公司河南分公司两家商业保险机构成为河南省新农合大病保险承办商业机构,为全省参合农民提供新农合大病保险服务。
关键词:32比例
问题二:如何划分两家保险公司承办地区,是否有重叠?
答:根据河南省新农合大病保险招标文件要求,两家中标保险公司按照32比例交替挑选了承办省辖市和省直管县(市)。承办地区没有重叠。
其中,中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负责开封市、平顶山市、安阳市、漯河市、三门峡市、南阳市、信阳市、商丘市、周口市9个地市以及长垣县、汝州市、邓州市、固始县、鹿邑县、新蔡县的大病保险工作;平安养老保险股份有限公司河南分公司负责鹤壁市、焦作市、濮阳市、许昌市、驻马店市、济源市5个地市及巩义市、兰考县、滑县、永城市。
关键词:结算月、每月25日前
问题三:定点医疗机构向保险公司递交大病保险补偿情况,需要准备哪些材料?
答:需要新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单(加盖财务章)、大病保险住院补偿结算票据(加盖收费章)。自101日起,大病保险实行每月21日至次月20日为一个结算月,定点医疗机构财务部门每月25日前将新农合大病保险上一结算月补偿参合人员的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单(加盖财务章)、大病保险住院补偿结算票据(加盖财务章)报送到医疗机构所在地的相应商业保险机构服务网点即可。
定点医疗机构进行首次结报或医院账户变更时,应同时向商业保险机构提供医院账户信息,保险公司对材料进行审核确认后,可向定点医疗机构拨付垫付的大病保险补偿资金。
关键词:1210个(工作日)
问题四:医院何时能申领到垫付的补偿金?
答:两家保险公司对于拨付定点医疗机构垫付的大病保险补偿资金有时间承诺,中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的时间为收到完整申报材料之日起12个工作日内,平安养老保险股份有限公司河南分公司的办理时限为10个工作日内。
关键词:先结算后审核、20%、每月15日前、每月25日前
问题五:保险公司如何确保大病保险资金不“漏报”、“多报”?
答:对即时结报医疗机构垫付的医疗费用,商业保险机构实行先结算后审核的办法,每月5日前抽取上一结算月新农合大病保险补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比例低的部分病历(多次住院的,抽取该病人在省内各医疗机构住院的所有病历)进行复核,复核病历数不低于大病保险补偿总数的20%
若发现不符合补偿政策的补偿项目,商业保险机构每月15日前将补偿费用结算审核回执单发送至发生项目费用的定点医疗机构,定点医疗机构每月25日前完成对扣款项目的反馈及申诉,双方确认无异议后,不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。
临床医务人员重点掌握
关键词:单次住院、最后一次住院
问题一:哪些人员可享受即时结报?
答:参合人员享受即时结报的情况有两种:1.参合人员在省内即时结报医疗机构就医,单次住院合规自付医疗费用超过新农合大病保险补偿起付线的,即可在定点医疗机构与新农合基本医疗一起同步实行即时结报;2.参合人员在省内与省级新农合管理信息系统联网的跨区域即时结报医疗机构多次住院,以及在新农合统筹区域内医疗机构多次住院,且合规自付医疗费用累计超过新农合大病保险补偿起付线的,在最后一次住院定点医疗机构即时结报。
目前,河南省已经有295家新农合定点医疗机构可以开展即时结报。2015年前,力争在省内县级以上新农合定点医疗机构全部实现即时结报。
关键词:8个证件、30个工作日
问题二:参合人员在不能实现即时结报的定点医院就医,如何结报?
答:在省内非即时结报医疗机构住院,或即时结报医疗机构因各种原因不能即时结报,以及在省外住院就医的参合人员,经新农合基本医疗补偿后符合大病保险补偿条件的,可以凭住院费用汇总清单、新农合基本医疗费用结算单据、诊断证明复印件、病历复印件(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结)、知情同意书,连同转诊证明经办机构联复印件(急诊入院的,可由医疗机构出具的急诊证明代替),以及有效身份证明和合作医疗证/卡复印件、银行卡或存折复印件等相关资料,到商业保险机构在参合地的服务网点办理新农合大病保险补偿手续。
年度内曾在省内即时结报定点医疗机构享受基本医疗补偿的,可提交其在即时结报定点医疗机构的新农合基本医疗费用结算票据作为大病保险补偿材料。
商业保险机构在收到补偿材料后即时办理补偿。需对参合人员住院信息进行审核的,应在30个工作日内完成审核及补偿工作,并及时通知参合人员。
关键词:统筹地区新农合经办机构
问题三:参合患者无法提供大病保险补偿材料,怎么办?
答:参合人员无法提交大病保险补偿材料的,统筹地区新农合经办机构应为其提供上述材料的复印件(加盖经办机构章)。
关键词:县级医疗机构、转诊证明、登记备案
问题四:参合患者如何办理转诊证明?
答:参合患者必须符合“所患疾病在本统筹地区内定点医疗机构不能确诊”或“所患疾病在当地无条件治疗”,再或“因务工或其他原因在外地居住时患病住院”这些条件,才可以办理转诊。
转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的,需要由统筹地区县级医疗机构出具转诊证明,到新农合经办机构登记备案;因务工或其他原因在外地居住时患病需要住院治疗的,应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后,选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的,由居住地县级医疗机构出具转诊证明,并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。
参合人员因为急诊等原因无法进行正常转诊的,可先住院治疗,但应在3个工作日内通过电话等方式向所在统筹地区经办机构登记备案,并由医疗机构开具急诊证明。
关键词:80%、定额补偿
问题五:患者没有转诊证明,能否享受到大病保险?
答:可以。对于没有办理转诊证明、但达到大病保险标准的参合患者,按当次住院合规自付医疗费用的80%进行结报。
但是,结合111日推出的新农合定额补偿政策,定额补偿病种患者在县、乡两级医疗机构住院的,实行定额补偿后,其自费医疗费用还可纳入新农合大病保险合规自付费用范围,符合大病保险条件后可享受“二次报销”;在市级及以上医疗机构住院发生的自付部分费用不能纳入新农合大病保险保障范围。
关键词:委托、合法监护人
问题六:参合人员不能到场领取保险金的,怎么办?
答:参合人员委托他人领取保险金时,受托人必须提供本人的有效身份证明及委托人亲笔签名的授权委托书。
关键词:合法监护人代领
问题七:参合患者逝世,其家属能否领取补偿金?
答:可以。大病保险补偿资金作为参合人员遗产时,继承人应同时提供可证明其合法继承权的相关权利文件。参合人员或其继承人为未成年人或无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人应同时提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
关键词:10月份之前、30个工作日
问题八:大病保险政策出台前,2014年参合年度内,住过院但没保存报销材料,能否享受大病保险报销?
答:可以。符合大病保险条件的参合人员201411日至1031日期间发生的住院医疗费用,参合人员可提交参合地新农合经办机构出具的医疗费用结算证明、医疗证/卡复印件、有效身份证明及银行卡/存折复印件作为大病保险补偿材料,到参合地商业保险机构服务网点办理补偿手续。
商业保险机构在收到参合人员申请后30个工作日内完成补偿费用结算。
关键词:15个工作日、复审
问题九:参合人员对补偿金有异议,怎么办?
答:参合人员对定点医疗机构补偿的金额有异议时,可以在补偿后15个工作日内向相应商业保险机构提出复审申请。
 

编辑:胡晓军


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